Мікседема у дорослих і дітей: претибіальна, первинна, ідіопатична

В ендокринології мікседема вважається найважчою формою дисфункції щитовидної залози та тяжким гіпотиреозом з критично низьким рівнем синтезу гормонів щитовидної залози або його повним припиненням.

Мікседема також є станом, пов'язаним з потовщенням і набряком шкіри, яке викликається порушеннями обміну речовин через тривалий дефіцит гормонів щитовидної залози.

Згідно з МКХ-10, ця патологія відноситься до неуточненого гіпотиреозу та має код E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Субклінічні форми гіпертиреозу спостерігаються у 6-8% жінок (включаючи 2,5% вагітних) та 3% чоловіків. Водночас мікседема, як показує статистика Європейської асоціації щитовидної залози, частіше зустрічається у жінок із захворюваннями щитовидної залози (2%), ніж у чоловіків (0,2%).

Захворюваність на гіпотиреоз зростає з віком і найчастіше зустрічається у людей старше 50 років. Низький рівень ТТГ спостерігається у 3% населення старше 80 років.

Найпоширенішою причиною цієї патології у світі є дефіцит йоду. А в регіонах, де немає проблеми його дефіциту, частіше діагностують аутоімунний та ятрогенний гіпотиреоз. На першому місці за аутоімунним ураженням щитовидної залози знаходяться жителі Японії.

Претібіальна мікседема діагностується максимум у 5% пацієнтів з хворобою Грейвса у досить похилому віці. А ускладнення мікседеми у вигляді мікседематозної коми у двох третинах випадків розвивається у жінок, середній вік яких становить 70-75 років. У європейців частота коматозних станів через важкі патології щитовидної залози не перевищує 0,22 людини на мільйон жителів на рік, в Японії цей показник у п'ять разів вищий.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини мікседеми

Цей стан пов'язаний з іншими симптомами зниженої функції щитовидної залози, а основні причини мікседеми безпосередньо пов'язані з первинним або вторинним гіпотиреозом, тобто недостатнім виробленням гормонів щитовидної залози - тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3).

Первинний гіпотиреоз, який може призвести до мікседеми, виникає у випадках тиреоїдектомії (видалення щитовидної залози); опромінення (включаючи терапію радіоізотопами йоду); генетично зумовленого аутоімунного тиреоїдиту (тиреоїдит Хашимото). Недостатність щитовидної залози спостерігається при дефіциті або надлишку йоду, а також при наявності спадкових ензимопатій (найчастіше, дефіциту периферичного тканинного металоферменту тироксин-5-дейодинази, що призводить до зниження реакції тканинних рецепторів на тироксин і трийодтиронін).

Тривале застосування літію, рекомбінантного альфа-інтерферону, ацетилсаліцилової кислоти, системних кортикостероїдів, антиаритмічних препаратів (аміодарону або кординіла) та деяких протипухлинних цитостатичних препаратів (інгібують ферменти кінази) може призвести до пригнічення синтезу та вивільнення гормонів щитовидної залози – ятрогенного гіпотиреозу.

При вторинному (гіпофізарному) гіпотиреозі причини розвитку мікседеми пов'язані з частковою дисфункцією гіпофіза та порушенням процесу вироблення тиреотропного гормону (тиреотропіну або ТТГ) його передньою часткою. Це можуть бути як вроджені форми дефіциту гормонів гіпофіза (з генетичними мутаціями), так і наслідки травм, хірургічних втручань, підвищених доз опромінення, післяпологового ішемічного некрозу гіпофіза ( синдрому Шихана ), пухлин головного мозку ( аденоми гіпофіза ).

Проблемою також може бути недостатній синтез гіпоталамусом гормону тироліберину – рилізинг-фактора, що стимулює синтез тиреотропного гормону гіпофіза.

Відомий зв'язок між мікседемою та хворобою Грейвса ( дифузний токсичний зоб з підвищеним рівнем гормонів щитовидної залози - гіпертиреоз), однією з відмінних рис якої є екзофтальм, а також така форма тиреоїдної дермопатії, як претібіальна мікседема (мікседема нижніх кінцівок).

Етіологічно мікседема у дітей також пов'язана з пригніченням або порушенням функції щитовидної залози, див. докладніше - Гіпотиреоз у дітей

Однак, за наявності тяжкого вродженого гіпотиреозу, який розвивається у випадках пренатальної аплазії або гіперплазії щитоподібної залози, а також внаслідок материнського гіпотиреозу або внутрішньоутробної сенсибілізації рецепторів ТТГ, у плода, новонародженого та дитини перших років життя розвивається кретинізм – стан тяжкої затримки фізичного та розумового розвитку.

Ідіопатична мікседема може бути наслідком ідіопатичної атрофії щитоподібної залози або спорадичного гіпотиреозу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фактори ризику

По суті, основними факторами ризику розвитку мікседеми є наявність у пацієнта гіпотиреозу (первинного чи вторинного), оскільки етіологічна та патогенетична кореляція мікседеми та гіпотиреозу, а також мікседеми та хвороби Грейвса є очевидною.

Як зазначають ендокринологи, стан мікседеми часто викликаний відсутністю лікування гіпотиреозу, а також посилюється інфекціями, екстремальним переохолодженням організму, іншими ендокринними та гормональними патологіями (особливо у жінок), черепно-мозковими травмами та вживанням деяких ліків.

До факторів ризику належить дефіцит амінокислот (тирозину, треоніну, триптофану, фенілаланіну), які необхідні для синтезу тироксину та трийодтироніну.

Жінки, люди старше 50 років, пацієнти з будь-якими аутоімунними захворюваннями, а також ті, кому не вистачає цинку та селену в організмі, мають ризик розвитку гіпотиреозу – і, відповідно, мікседеми. Відомо, що іони цинку та селену необхідні для перетворення тироксину в активний трийодтиронін, і ця біохімічна реакція слабо виражена під час внутрішньоутробного розвитку плода, у немовлят та у людей старше 70 років.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Патогенез

У контексті екстратиреоїдних проявів дисфункції гормонів щитовидної залози та відсутності їхньої участі в регуляції загального метаболізму, патогенез мікседеми – у вигляді дерматологічного ураження щитовидної залози – полягає в відкладенні та накопиченні в шкірі сульфатованих та несульфатованих глікозаміногліканів (гіалуронової кислоти, хондроїтинсульфату), що виробляються клітинами сполучної тканини. Комплекс цих гідрофільних сполук зв'язує воду в міжклітинному матриксі, викликаючи набряки різної локалізації при мікседемі.

Вважається, що вивільнення антигену з клітин функціонально неактивної щитоподібної залози, який індукує вироблення антитіл до рецепторів тиреотропіну гіпофіза, призводить до активації фібробластів та посилення синтезу глікозильованих протеогліканів. А при хворобі Грейвса імунокомпетентні лімфоцити реагують на тиреостимулюючі рецептори щитоподібної залози та тиреоглобулін, інфільтруючи її тканини – з фіброзними змінами та накопиченням глікозаміногліканів.

[ 24 ], [ 25 ]

Симптоми мікседеми

У пацієнтів з тяжким гіпотиреозом, який досяг стадії мікседеми, з'являються перші ознаки:

• блідість, сухість та шорсткість шкіри (особливо в області підошов, колін, долонь та ліктів);
• сильний набряк тканин навколо очей (набряклі повіки звужують свій отвір) та в області шиї над ключицями;
• набряклість усього обличчя.

Осмотичний набряк вражає язик (змушуючи його потовщення) та слизові оболонки гортані, що разом призводить до хрипоти, утруднення артикуляції та невиразної мови.

Досить рідкісна, локально обмежена форма аутоімунного тиреоїдиту або хвороби Грейвса – претібіальна мікседема (тиреоїдна дермопатія або локалізована мікседема) – являє собою щільний набряк гомілок. Набряки мають вигляд округлих, різних за розміром та піднятих над шкірою утворень, розташованих фронтально та латерально на шкірі та в підшкірній клітковині нижче колін (ближче до щиколоток). Ураження зазвичай світлі, але можлива їх гіперпігментація (до жовто-оранжевого кольору) та підвищена зроговіння; пошкоджена шкіра ущільнена, на ній видно волосяні фолікули та чіткий малюнок шкірної текстури. Площа таких набряків поступово збільшується, гомілки нижче колін товщають, шкіра набуває синюшного кольору. Можливе запалення шкіри в набряклих ділянках.

Іншим видом шкірного прояву гіпотиреозу (у рідкісних випадках гіпертиреозу) є дифузна туберозна мікседема. Вона має вигляд воскоподібних вузликів на тлі набряклої шкіри обличчя та шиї, верхніх кінцівок, грудей, спини та області геніталій.

Клінічні симптоми мікседеми (що визначається як загальний стан тяжкого дефіциту тироксину, трийодтироніну або тиреотропіну) включають:

• витончення волосся та його випадіння (особливо помітно на бровах);
• запор;
• зниження температури тіла вранці (через брак тироксину швидкість термогенезу сповільнюється) та підвищена мерзлякість;
• зниження частоти серцевих скорочень;
• утруднене дихання, апное сну;
• накопичення рідини в черевній порожнині ( асцит ), у легенях (плевральний випіт) та в грудній порожнині поблизу серця (перикардіальний випіт);
• м'язовий біль, парестезія та судоми;
• відсутність потовиділення;
• підвищена стомлюваність, уповільнені розумові реакції, порушення пам'яті, депресія (у літніх пацієнтів ці симптоми нагадують хворобу Альцгеймера ).

Мікседема у дітей (інфантильна мікседема) виникає після народження та характеризується повільним розвитком і ростом у немовлячому віці. Крім того, може виникнути воскоподібний набряк шкіри, що призводить до набряку губ і носа дитини. Цей стан також називається інфантилізмом Бріссо.

Ускладнення і наслідки

Мікседема, яка сама по собі є складною формою гіпотиреозу, призводить до серйозних ускладнень.

Це розвиток ішемічної хвороби серця та серцево-судинної недостатності, психозу, остеопорозу, а також підвищеної вразливості до інфекцій. У жінок мікседема чревата безпліддям, викиднями, мертвонародженням або народженням дитини з вродженими вадами.

Рідкісним, але найсерйознішим і небезпечним для життя наслідком цього стану у дорослих є мікседема або гіпотиреоїдна кома (код E03.5 за МКХ-10) – з повною втратою свідомості, гіпоксією, гіперкапнією, гіповентиляцією, падінням артеріального тиску та гіпотермією. Рівень смертності внаслідок зупинки серця при мікседематозній комі становить щонайменше 20%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Діагностика мікседеми

Діагноз мікседеми, який проводять ендокринологів, ґрунтується на комплексному обстеженні, що включає огляд пацієнта та лабораторні аналізи крові на:

• рівні гормонів Т4, Т3 та ТТГ;
• тиреоглобулін;
• Антитіла до рецептора ТТГ;
• рівень глюкози, креатинкінази та пролактину.

Використовуються інструментальні методи діагностики: ультразвукове дослідження, сцинтиграфія та МРТ щитовидної залози, рентген грудної клітки (для візуалізації плеврального та перикардіального випотів). При підозрі на вторинний гіпотиреоз необхідна МРТ головного мозку.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика цього стану надзвичайно важлива для диференціації його з іншими захворюваннями: недостатністю надниркових залоз, печінки або нирок; інсультом, сепсисом або синдромом недостатньої секреції антидіуретичного гормону (АДГ).

Лікування мікседеми

Як і гіпотиреоз, мікседема лікується за допомогою замісної гормональної терапії (довічної для більшості пацієнтів).

Ліки, що використовуються при мікседемі:

• Левотироксин натрію (інші торгові назви: L-тироксин, Левоксил, Еутирокс, Еферокс) – дозування визначає лікар на основі результатів аналізів на рівень гормонів щитовидної залози;
• Тиреоїдин (Тиреоїд, Тірано, Тіротан) – добова доза від 50 до 200 мг (дозування розраховується виходячи з маси тіла);
• Тібон (трийодтиронін, ліотиронін, цитомел).

Перераховані препарати приймаються перорально у відповідних дозах, що допомагає зупинити прогресування патології.

Для полегшення симптомів захворювання, зокрема, тиреоїдної дермопатії (претибіальної мікседеми), застосовують місцеві кортикостероїди у вигляді мазей, кремів та гелів – під оклюзійну пов’язку (протягом кількох тижнів). Також у уражені ділянки вводять гіалуронідазу, яка розщеплює відкладення глікозаміногліканів у шкірі та підшкірній клітковині. Рекомендується носіння компресійного трикотажу для зменшення набряку ніг.

Народні засоби

Ендокринологи вважають народне лікування гіпотиреозу та мікседеми проблематичним. Дійсно, стан мікседеми не підходить для експериментів із самолікуванням.

Але деяким пацієнтам корисні такі трав'яні препарати, як тирлич жовтий (настій кореня); марена серцелиста (відвар кореневища зменшує набряк); ехінацея (рекомендована при хворобі Грейвса та тиреоїдиті Хашимото); плауноподібний звичайний; перстач білий. Елеутерокок, який має адаптогенну дію на організм, рекомендується при всіх патологіях щитовидної залози, хоча й не забезпечує специфічного терапевтичного ефекту.

Перед використанням цих трав слід проконсультуватися з ендокринологом, оскільки їх вживання корисне не всім і може лише погіршити стан. Так, бурі водорості (Ascophyllum nodosum), що містять йод, не можуть замінити прийом гормонів щитовидної залози, але у випадках незначного порушення функції щитовидної залози (до яких мікседема не належить), вони можуть стимулювати синтез ендогенних гормонів щитовидної залози. Пам’ятайте, що водорості протипоказані людям з гіпертиреозом, вагітним та жінкам, що годують грудьми.

Більше інформації в матеріалі - Лікування захворювань щитовидної залози народними засобами

Гомеопатія пропонує препарат Лімфоміозот – багатокомпонентні спиртовмісні краплі, які рекомендується приймати (по 10 крапель тричі на день) для покращення відтоку лімфи в ногах.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Профілактика

Найкращий спосіб лікування будь-якого захворювання — це запобігти його виникненню, але проблема полягає в тому, що не існує конкретних способів запобігти прогресуванню гіпотиреозу в мікседему. Тому пацієнти з гіпотиреозом повинні регулярно відвідувати лікаря, щоб здавати аналізи крові та переконатися, що дозування замісних препаратів є правильним, а захворювання не прогресує.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноз

Якщо гіпотиреоз не лікувати, прогноз ендокринологів невтішний: на пізніх стадіях цього захворювання розвивається мікседема, яка може викликати гострі симптоми та мати летальні наслідки.

Однак, якщо рівень гормонів щитовидної залози правильно регулюється, інтенсивність усіх симптомів мікседеми можна зменшити, а деякі симптоми можна повністю вилікувати.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]