Недостатність кардії шлунка

Стравохід впадає в шлунок в його кардіальному відділі - в зоні шлунково-стравохідного (шлунково-стравохідного) переходу, і тут також розташований нижній стравохідний або кардіальний сфінктер, званий також кардіа шлунка (ostium cardiacum). Його дисфункція визначається як недостатність кардії шлунка.

Епідеміологія

Гастроентерологи вважають транзиторне розслаблення кардії основним механізмом кислотного рефлюксу щонайменше у 50% здорових людей, а при діагностованій гастроезофагеальній рефлюксній хворобі – у 75% пацієнтів (з поширеністю ГЕРХ майже 3800 осіб на 100 тис. дорослих, за даними кому).

ГЕРХ є одним із найпоширеніших шлунково-кишкових захворювань, що вражає приблизно 20% дорослих у західній культурі. Систематичний огляд El-Serag et al. оцінили поширеність ГЕРХ у США від 18,1% до 27,8%. Поширеність ГЕРХ у чоловіків дещо вища, ніж у жінок [1]. Велике мета-аналіз, проведене Eusebi et al., підрахувало, що кумулятивна поширеність симптомів ГЕРХ була дещо вищою у жінок порівняно з чоловіками (16,7% (95% ДІ 14,9% до 18,6%) проти 15,4% (95% ДІ 13,5% до 17,4%).[2][3][4]

З іншого боку, ахалазія кардії є досить рідкісним хронічним розладом функції нижнього сфінктера стравоходу, із захворюваністю 2,92 на 100 000 дорослих і 0,11 на 100 000 дітей із співвідношенням чоловіків і жінок приблизно 1:1. [5],[6]

Причини недостатності кардії шлунка

Кардія шлунка, нижній стравохідний сфінктер (LES), який є м’язовим кільцем навколо отвору між стравоходом і шлунком, виконує дві важливі функції: пропускати болюс (балон з їжею) у шлунок шляхом розслаблення та скорочення. закрити цей отвір, запобігаючи ретроградному руху шлункового вмісту (назад у стравохід), тобто гастроезофагеальному (шлунково-стравохідному) рефлюксу.

У стані спокою у здорової людини м'язове кільце залишається замкнутим (замкнуто НПС), і лише після ковтання і викликаної ним перистальтичної хвилі стравоходу м'язи рефлекторно розслабляються. Однак, як тільки харчова грудка потрапляє в шлунок, ostium cardiacum закривається.

Функціональна недостатність кардії шлунка - це порушення її замикального механізму, що забезпечує односпрямоване проходження їжі в шлунок. Він полягає в зниженні тонусу з розслабленням м'язового кільця при відсутності ковтання, тобто отвір між стравоходом і шлунком залишається частково або повністю відкритим. Цей стан в гастроентерології найчастіше визначається як тимчасове розслаблення нижнього сфінктера стравоходу, спонтанне розслаблення або атонічне розслаблення НСС.

Крім того, існує протилежний вид недостатності нижнього сфінктера стравоходу - ахалазія кардії . У цьому випадку спостерігається аномально підвищений тонус м’язів сфінктера з неможливістю його рефлекторного розслаблення, що призводить до дискінезії стравоходу та затримки їжі в ньому. Така недостатність нижнього сфінктера стравоходу пов'язана з порушенням іннервації стравоходу (хоча розглядається версія аутоімунної природи порушення). Всі подробиці в публікації - Причини ахалазії кардії

Аномальне розслаблення NPS із тимчасовим незакриттям серцевого отвору має різноманітні причини. Перш за все, фахівці відзначають високу ймовірність ваготонічного типу порушення іннервації стравоходу - блукаючого нерва (nervus vagus). Також може спостерігатися часткова дисфункція мотонейронів аутербахового сплетення, міжм’язового нервового сплетення (plexus myentericus), яке є частиною ентеральної (кишкової) нервової системи.

Зв'язок даного виду серцевої недостатності з такими захворюваннями і патологічними станами, як:

• гастроптоз (опущення шлунка);
• здуття живота, яке супроводжується гастритом з підвищеною кислотністю ;
• Грижа стравохідного отвору (hiatus oesophageus) - ковзна або аксіальна грижа стравоходу , при якій шлунок може випадати в стравохід або гастроезофагеальний пролапс - випадання невеликої ділянки слизової оболонки, що вистилає шлунок, прилеглої до кардіального отвору.

Недостатність розетки кардії шлунка - складки слизової оболонки в місці гастроезофагеального переходу від залозистого епітелію шлунка до плоскоклітинного епітелію стравоходу - полягає в її зниженому захисті нижнього відділу стравоходу від агресивної дії шлункової кислоти. Такий стан може спостерігатися при наявності високорозташованого (субкардіального) вогнищевого ерозивного гастриту або виразкової хвороби з переважною локалізацією в серцевому або фундальному відділах.

Фактори ризику

До факторів ризику транзиторного розслаблення кардії гастроентерологи відносять:

• Постійне переїдання (що призводить до розтягнення шлунка);
• споживання великої кількості жирів;
• Підвищений рівень нітратів і нітритів в їжі;
• надмірна вага;
• куріння і надмірне вживання алкоголю;
• підвищення тиску в черевній порожнині (в тому числі через фізичні перевантаження);
• уповільнене випорожнення шлунка, наприклад при функціональній диспепсії або гастропарезі - синдромі ледачого шлунка ;
• Цукровий діабет (який може ускладнюватися нейропатією ШКТ і провокувати дискінезію стравоходу).

Крім того, порушення замикання кардії може бути вторинним наслідком поліміозиту та дерматоміозиту або системної склеродермії (захворювання сполучної тканини).

Крім того, існують ятрогенні фактори ризику, оскільки в якості побічної дії можуть викликати зниження тонусу НПС регулярно вживані препарати: психотропні, седативні та снодійні; Нітрогліцерин; засоби від гіпертонії та серцевої аритмії (відносяться до фармакологічної групи антагоністів кальцію); бронхорозширювальні β2-адреноміметики; противиразкові засоби – інгібітори протонної помпи.

Патогенез

Розвиток недостатності NPS має дуже складний і ще не до кінця вивчений патофізіологічний механізм, зумовлений реакціями міоцитів циркулярної гладкої мускулатури кардіального відділу шлунка та їх вегетативної іннервації.

У нормальних умовах кардія шлунка знаходиться в стані тонічного скорочення, коли не приймає їжу. Його спонтанне розслаблення може бути спричинене зниженням тиску в шлунково-стравохідному переході порівняно з внутрішньошлунковим або внутрішньочеревним тиском. Крім вживання жирів і алкоголю, зниження тиску НПС і його минуще розслаблення зумовлені ослабленням і дискоординацією ніжок діафрагми, розділених розширень нижньої діафрагмальної фасції (fascia inferior diaphragmatis), які прикріплюються на місці стравохідного отвору діафрагми (hiatus oesophageus) і скорочується з кардіальним відділом шлунка. Тиск кардії може також знизитися, якщо ослаблена діафрагмально-стравохідна зв'язка (ligamentum phrenoesophageale), яка закріплює стравохід, що часто спостерігається у людей похилого віку.

М’язова оболонка стінки стравоходу має циркулярний (внутрішній) і поздовжній (зовнішній) шари, які зазвичай скорочуються синхронно під час перистальтики.

Внаслідок порушення моторики поздовжній м'язовий шар починає скорочуватися незалежно від кругового; його скорочення триваліші й сильніші, ніж скорочення внутрішнього м'язового шару. Асинхронні скорочення м'язових шарів стінки стравоходу призводять до зміщення кардіального сфінктера і його спонтанного розслаблення, не пов'язаного з прийомом їжі.

При іннервації НПС відбувається активація внутрішньом’язових гальмівних мотонейронів міжм’язового нервового сплетення з виділенням нейромедіатора оксиду азоту, який, проникаючи через клітинні мембрани міоцитів, опосередковує розслаблення м’язових волокон НПС за рахунок аферентних сигналів. блукаючого нерва.

Дивіться також - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Патогенез

Про патогенез ахалазії кардії, яка пояснюється пошкодженням і зменшенням кількості гангліонарних нейронів міжм'язового нервового сплетення. Детальніше читайте в статті - Причини ахалазії кардії

Симптоми недостатності кардії шлунка

При зниженні тонусу кардії шлунка і неповному її закритті (зовнішнє ковтання) перші ознаки проявляються у вигляді частої відрижки (повітрям або їжею).

Інші симптоми включають печію - першіння в горлі, відчуття печіння в грудині; підвищене слиновиділення; і сухий кашель.

У випадках минущого спонтанного розслаблення НПС із ретроградним рухом шлункового вмісту викликає недостатність кардії шлунка біль у шлунку за грудиною пекучого характеру. У горизонтальному і похилому положеннях тіла біль посилюється.

А підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера з порушенням його рефлекторного розслаблення починає проявлятися відчуттям застрягшої їжі (практично всі хворі скаржаться на «грудок у горлі»), дисфагією — утрудненим ковтанням і відрижкою неперетравленої їжі. Повна інформація в матеріалах:

• Симптоми ахалазії кардії
• Види азалазії кардії

Розрізняють три ступені транзиторного розслаблення кардіального сфінктера. При неповному його закритті (отвір між стравоходом і шлунком залишається відкритим приблизно на 30%) визначається I ступінь; незакриття 50% серцевого отвору означає II ступінь; при III ступені сфінктер майже повністю відкритий назовні при ковтанні.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечна недостатність кардії шлунка? Тривала наявність ахалазії кардії може викликати порушення харчування і значну втрату ваги; ураження слизової дистального відділу стравоходу – застійний езофагіт; розширення стравоходу (з витонченням його стінки); утворення дивертикулів; аспіраційна пневмонія. Існує також підвищений ризик ендофітного плоскоклітинного раку стравоходу.

Наслідки тимчасового розслаблення кардіального сфінктера включають:

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) ,
• ерозія стравоходу ,
• Рефлюкс-езофагіт або ерозивний езофагіт ,
• пептична стриктура стравоходу,
• кишкова метаплазія – стравохід Барретта (з високою ймовірністю злоякісної трансформації клітин слизової оболонки).

Діагностика недостатності кардії шлунка

Для виявлення недостатності кардії шлунка проводять дослідження стравоходу та його функції. Перш за все, необхідний анамнез пацієнта та оцінка поточних скарг і симптомів пацієнта.

Використовується інструментальна діагностика: контрастна езофагографія (рентген з барієм), УЗД шлунково-кишкового тракту, ендоскопія стравоходу , ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія , езофагоманометрія (внутрішньостравохідна манометрія), рН-імпедансометрія стравоходу.

Лабораторні дослідження включають загальний та біохімічний аналізи крові, дихальний тест на Helicobacter pylori, визначення рівня кислотності шлункового соку (за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії).

Ендоскопічні ознаки функціональної недостатності кардії шлунка полягають в асиметрії нижнього стравохідного сфінктера і стравоходу - зі зміщенням м'язових волокон циркулярного шару кардіальної частини шлунка. При ахалазії кардії виділяють розширення і звивистість стравоходу, гіперемію його слизової оболонки. НПС закривається навіть при інсуфляції (закачуванні в стравохід вуглекислого газу для збільшення його просвіту), але при натисканні на ендоскоп отвір між стравоходом і шлунком відкривається.

Диференціальна діагностика проводиться для виключення інших причин печії та утрудненого ковтання.

Дивіться також: Діагностика ахалазії кардії

Лікування недостатності кардії шлунка

Не існує селективних препаратів, здатних підвищувати або знижувати тонус нижнього сфінктера стравоходу. А при транзиторному розслабленні кардіального сфінктера основні препарати відносяться до фармакологічної групи прокінетиків (стимулюють пропульсивну перистальтику шлунково-кишкового тракту): Метоклопрамід (інші торгові назви: Метамол, Церукал , Гастросил, Реглан; Ітопрід, Ітомед або Ганатон ; Домперидон). ( Перидон , Мотиліум та ін.);

А при печії приймати антациди: Алмагель , Ренні , Фосфалюгель, Маалокс . Також для зняття печії може допомогти лікування травами з використанням: ромашки (квіти), солодки (корінь), листя м'яти перцевої і меліси, горла пташиного, бучини лікарської.

При недостатності кардії шлунка з порушенням рефлекторного розслаблення сфінктера застосовують серцевий препарат (периферичний вазодилататор) ізосорбіду динітрат (інші торгові назви - Ізодиніт , Ізомік, Нітросорбід, Кардікет, Дікор).

Детальніше читайте в публікаціях:

• Лікування ахалазії кардії
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - лікування

Чи є операція з приводу недостатності кардії шлунка? Так, оперативне втручання можливе при обох типах серцевої недостатності. У той час як лапароскопічна міотомія шлунково-стравохідного переходу за Хеллером може бути виконана для ахалазії, хірургічне лікування атонії та тимчасової релаксації НСС передбачає фундоплікацію за Ніссеном, операцію, під час якої дно шлунка обертається навколо стравоходу для створення манжети, яка запобігає гастроезофагеальний рефлюкс.

Читайте також - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Хірургічне лікування

Як правило, дієта при недостатності кардії шлунка - оптимальне меню (з виключенням продуктів, які можуть посилити симптоми), правильне харчування протягом дня (що краще їсти на сніданок, обід і вечерю) заснована на печії. дієта або схожа за принципами дієта при рефлюкс-езофагіті .

Хоча кардія шлунка є м'язовим сфінктером, ЛФК може бути ефективною, якщо функціональна недостатність НПС пов'язана з пролапсом шлунка. Потім рекомендується виконувати вправи при опущенні шлунка .

Профілактика

Специфічних заходів профілактики функціональної недостатності кардії шлунка немає. Загальні рекомендації стосуються дотримання принципів здорового способу життя, раціонального харчування та контролю ваги. Детальніше в статті - Профілактика ахалазії

Прогноз

При функціональній недостатності будь-якого органу прогноз безпосередньо залежить від її ступеня, впливу на інші системи, інтенсивності симптомів і результатів лікування. Недостатність нижнього сфінктера стравоходу негативно позначається на травній системі і шлунково-кишковому тракті, значно погіршуючи загальний стан здоров'я.

Шлунково-кардіальна недостатність і армія: в офіційно затвердженому Переліку захворювань, станів і вад, що визначають ступінь придатності до військової служби, такого діагнозу немає. Але придатність до військової служби визначається індивідуально, і якщо езофагіт або гастроезофагеальна рефлюксна хвороба не призводять до порушення функції, призовник вважається обмежено придатним.

Література

Івашкін В. Т. Гастроентерологія. Національний путівник / ред. Івашкіна В.Т., Папір Т.Л. - М. : ГЕОТАР-Медіа, 2018. - 464 с.