Недостатність кардії шлунка

Стравохід входить у шлунок у його кардіальній частині – в зоні гастроезофагеального (шлунково-езофагеального) переходу, і тут також розташований нижній стравохідний або кардіальний сфінктер, який також називають кардіальним відділом шлунка (ostium cardiacum). Його дисфункція визначається як недостатність кардіального відділу шлунка.

Епідеміологія

Гастроентерологи вважають тимчасове розслаблення кардії основним механізмом кислотного рефлюксу щонайменше у 50% здорових людей, а при діагностованій гастроезофагеальній рефлюксній хворобі – у 75% пацієнтів (при поширеності ГЕРХ майже 3800 осіб на 100 тисяч дорослих, за даними ВООЗ).

ГЕРХ є одним із найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту, яке вражає приблизно 20% дорослих у західній культурі. Систематичний огляд, проведений Ель-Серагом та ін., оцінив поширеність ГЕРХ у Сполучених Штатах від 18,1% до 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] Поширеність ГЕРХ у чоловіків дещо вища, ніж у жінок. [ 3 ] Велике метааналізне дослідження, проведене Еусебі та ін., показало, що кумулятивна поширеність симптомів ГЕРХ була дещо вищою у жінок порівняно з чоловіками (16,7% (95% ДІ від 14,9% до 18,6%) проти 15,4% (95% ДІ від 13,5% до 17,4%). [ 4 ]

Ахалазія кардії, з іншого боку, є досить рідкісним хронічним захворюванням функції нижнього стравохідного сфінктера, з частотою виникнення 2,92 на 100 000 дорослих та 0,11 на 100 000 дітей, зі співвідношенням чоловіків і жінок приблизно 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Причини недостатності кардії шлунка

Кардіальний відділ шлунка, нижній стравохідний сфінктер (НЕС), що являє собою м'язове кільце навколо отвору між стравоходом і шлунком, виконує дві важливі функції: дозволяти харчовій кулі (болюсу) потрапляти в шлунок шляхом розслаблення, а шляхом скорочення закривати цей отвір, запобігаючи ретроградному руху шлункового вмісту (назад у стравохід), тобто гастроезофагеальному (шлунково-стравохідному) рефлюксу.

У стані спокою у здорової людини м'язове кільце залишається замкнутим (НПС закритий), і лише після ковтання та викликаної ним перистальтичної хвилі стравоходу м'язи рефлекторно розслабляються. Однак, як тільки харчова грудка потрапляє в шлунок, отвір серця (ostium cardiacum) закривається.

Функціональна недостатність кардіального відділу шлунка – це порушення механізму його замикання, що забезпечує односпрямоване проходження їжі в шлунок. Вона полягає у зниженні тонусу з розслабленням м’язового кільця за відсутності ковтання, тобто отвір між стравоходом і шлунком залишається частково або повністю відкритим. Цей стан у гастроентерології найчастіше визначається як тимчасове розслаблення нижнього стравохідного сфінктера, спонтанне розслаблення або атонічне розслаблення НСС.

Крім того, існує протилежний тип недостатності нижнього стравохідного сфінктера – ахалазія кардії. У цьому випадку спостерігається аномально підвищений м’язовий тонус сфінктера з неможливістю його рефлекторного розслаблення, що призводить до дискінезії стравоходу та затримки їжі в ньому. Така недостатність нижнього стравохідного сфінктера пов’язана з порушеннями іннервації стравоходу (хоча розглядається і версія про аутоімунну природу порушення). Всі подробиці в публікації – причини ахалазії кардії

Аномальне розслаблення НПС з тимчасовим незакриттям серцевого отвору має різноманітні причини. Перш за все, фахівці відзначають високу ймовірність ваготонічного типу порушень іннервації стравоходу – блукаючого нерва (nervus vagus). Також може спостерігатися часткова дисфункція мотонейронів Аутербахового сплетення, міжм'язового нервового сплетення (plexus myentericus), яке входить до складу ентеральної (кишкової) нервової системи.

Зв'язок цього типу кардіальної недостатності з такими захворюваннями та патологічними станами, як:

• Гастроптоз (випадання шлунка);
• Здуття живота, яке супроводжується гастритом з підвищеною кислотністю;
• Грижа стравохідного отвору діафрагми (hiatus oesophageus) – ковзна або аксіальна грижа стравоходу, при якій шлунок може випасти в стравохід, або гастроезофагеальний пролапс – випадання невеликої частини слизової оболонки, що вистилає шлунок, що прилягає до кардіального отвору.

Недостатність кардіальної розетки шлунка – складки слизової оболонки при гастроезофагеальному переході від залозистого епітелію шлунка до плоскоклітинного епітелію стравоходу – полягає у зниженому захисті нижньої частини стравоходу від агресивного впливу шлункової кислоти. Такий стан може спостерігатися за наявності високо розташованого (субкардіального) вогнищевого ерозивного гастриту або виразкової хвороби з переважною локалізацією в його кардіальному або фундальному відділах.

Фактори ризику

Факторами ризику тимчасового розслаблення кардії гастроентерологи називають:

• Постійне переїдання (що призводить до здуття шлунка);
• Високе споживання жирів;
• Підвищений рівень нітратів та нітритів у продуктах харчування;
• Надмірна вага;
• Куріння та надмірне вживання алкоголю;
• Підвищений тиск у черевній порожнині (в тому числі через фізичне перевантаження);
• Затримка спорожнення шлунка, наприклад, при функціональній диспепсії або гастропарезі - синдром лінивого шлунка;
• Цукровий діабет (який може ускладнюватися шлунково-кишковою нейропатією та провокувати дискінезію стравоходу).

Також порушення закриття кардії може бути вторинним наслідком поліміозиту та дерматоміозиту або системної склеродермії (захворювання сполучної тканини).

Крім того, існують ятрогенні фактори ризику, оскільки як побічний ефект регулярно вживані препарати можуть викликати зниження тонусу НПС: психотропні, седативні та снодійні; нітрогліцерин; засоби від гіпертензії та серцевого аритмії (що належать до фармакологічної групи антагоністів кальцію); бронхорозширювальні β2-адреноміметики; противиразкові препарати – інгібітори протонної помпи.

Патогенез

Розвиток недостатності НПС має дуже складний і ще не до кінця вивчений патофізіологічний механізм, зумовлений реакціями міоцитів кругових гладких м'язів кардіальної області шлунка та їх вегетативною іннервацією.

За нормальних умов кардіальна частина шлунка перебуває в стані тонічного скорочення, коли людина не їсть. Її спонтанне розслаблення може бути спричинене зниженням тиску в області гастроезофагеального переходу порівняно з внутрішньошлунковим або внутрішньочеревним тиском. Окрім споживання жирів та алкоголю, зниження тиску НПС та його тимчасове розслаблення зумовлені ослабленням та дискоординацією ніжок діафрагми – розділених продовжень нижньої діафрагмальної фасції (fascia inferior diaphragmatis), які прикріплюються в місці стравохідного отвору діафрагми (hiatus oesophageus) та скорочуються з кардіальною частиною шлунка. Тиск кардіальної частини також може зменшуватися, якщо ослаблена діафрагмально-стравохідна зв'язка (ligamentum phrenoesophageale), яка фіксує стравохід, що часто спостерігається у людей похилого віку.

М'язова оболонка стінки стравоходу має круговий (внутрішній) та поздовжній (зовнішній) шари, які зазвичай скорочуються синхронно під час перистальтики.

Внаслідок порушень моторики поздовжній м'язовий шар починає скорочуватися незалежно від кругового м'язового шару; його скорочення довші та сильніші, ніж скорочення внутрішнього м'язового шару. Асинхронні скорочення м'язових шарів стінки стравоходу призводять до зміщення кардіального сфінктера та його спонтанного розслаблення, не пов'язаного з прийомом їжі.

Що стосується іннервації НПС, то відбувається активація внутрішньом'язових гальмівних мотонейронів міжм'язового нервового сплетення з вивільненням нейромедіатора оксиду азоту, який, проникаючи через клітинні мембрани міоцитів, опосередковує розслаблення м'язових волокон НПС завдяки аферентним сигналам блукаючого нерва.

Див. також - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Патогенез

Про патогенез ахалазії кардії, який пояснюється пошкодженням та зменшенням кількості гангліозних нейронів міжм'язового нервового сплетення. Детальніше читайте у статті - причини ахалазії кардії

Симптоми недостатності кардії шлунка

При зниженому тонусі кардіального відділу шлунка та його неповному закритті (ковтання назовні) перші ознаки проявляються у вигляді частої відрижки (повітрям або їжею).

Інші симптоми включають печію - печіння в горлі, відчуття печіння за грудиною; підвищене слиновиділення; та сухий кашель.

У випадках тимчасового спонтанного розслаблення ШЛП з ретроградним рухом шлункового вмісту виникає кардіальна недостатність шлунка, що призводить до болю в шлунку за грудиною пекучого характеру. У горизонтальному та похилому положеннях тіла біль посилюється.

А підвищений тонус нижнього стравохідного сфінктера з порушенням його рефлекторного розслаблення починає проявлятися відчуттям застряглої їжі (майже всі пацієнти скаржаться на «клубок у горлі»), дисфагією – утрудненим ковтанням та відрижкою неперетравленої їжі. Повна інформація в матеріалах:

• Симптоми ахалазії кардії
• Типи кардіальної азалазії

Існує три ступені тимчасового розслаблення кардіального сфінктера. При його неповному закритті (отвір між стравоходом і шлунком залишається відкритим приблизно на 30%) визначається I ступінь; не закриття 50% отвору серця означає II ступінь; при III ступені сфінктер майже повністю відкритий назовні для ковтання.

Ускладнення і наслідки

Які небезпеки недостатності кардії шлунка? Тривала наявність ахалазії кардії може спричинити порушення харчування та значну втрату ваги; пошкодження слизової оболонки дистального відділу стравоходу - застійний езофагіт; розширення стравоходу (з витонченням його стінки); утворення дивертикул; аспіраційна пневмонія. Також існує підвищений ризик розвитку ендофітного плоскоклітинного раку стравоходу.

Наслідки тимчасового розслаблення кардіального сфінктера включають:

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ),
• Ерозія стравоходу,
• Рефлюксний езофагіт або ерозивний езофагіт,
• Пептична стриктура стравоходу,
• Кишкова метаплазія – стравохід Барретта (з високою ймовірністю злоякісного переродження клітин слизової оболонки).

Діагностика недостатності кардії шлунка

Для виявлення недостатності кардіального відділу шлунка проводиться обстеження стравоходу та його функції. Перш за все, необхідний збір анамнезу пацієнта та оцінка наявних скарг і симптомів пацієнта.

Використовуються інструментальна діагностика: контрастна езофагографія (рентген з барієм), ультразвукове дослідження шлунково-кишкового тракту, ендоскопія стравоходу, ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія, езофагоманометрія (внутрішньостравохідна манометрія), рН-імпедансометрія стравоходу.

Лабораторні дослідження включають загальний та біохімічний аналізи крові, дихальний тест на Helicobacter pylori, визначення рівня кислотності шлункового соку (за допомогою внутрішньошлункової pH-метрії).

Ендоскопічні ознаки функціональної недостатності кардіального відділу шлунка полягають в асиметрії нижнього стравохідного сфінктера та стравоходу – зі зміщенням м’язових волокон кругового шару кардіальної частини шлунка. При ахалазії кардіального відділу розрізняють розширення та звивистість стравоходу, гіперемію його слизової оболонки. НПС закритий навіть при інсуфляції (накачуванні вуглекислого газу в стравохід для розширення його просвіту), але при натисканні ендоскопа отвір між стравоходом і шлунком відкривається.

Диференціальна діагностика проводиться для виключення інших причин печії та утрудненого ковтання.

Див. також: діагностика ахалазії кардії

Лікування недостатності кардії шлунка

Немає селективних препаратів, здатних підвищувати або знижувати тонус нижнього стравохідного сфінктера. А у разі тимчасового розслаблення кардіального сфінктера основні препарати належать до фармакологічної групи прокінетиків (стимулюючі пропульсивну перистальтику шлунково-кишкового тракту): метоклопрамід (інші торгові назви - Метамол, церукал, Гастросил, Реглан; ітоприд, Ітомед або Ганатон ); домперидон ( Перидон, Мотиліум тощо); мотаприд (Мосід МТ); Бетанехол.

А від печії приймайте антациди: альмагель, ренні, фосфалюгель, маалокс. Також для полегшення печії може допомогти лікування травами з використанням: ромашки (квітки), солодки (корінь), листя м'яти перцевої та меліси, пташиного зіву, лікарської бучини.

При недостатності кардіального відділу шлунка з порушенням рефлекторного розслаблення сфінктера використовується серцевий препарат (периферичний вазодилататор) ізосорбіду динітрат (інші торгові назви - ізодиніл, Ізо-мік, Нітросорбід, Кардікет, Дікор).

Читайте більше у публікаціях:

• Лікування ахалазії кардії
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - лікування

Чи потрібна операція при недостатності кардіальної артерії шлунка? Так, хірургічне втручання можливе при обох типах недостатності кардіальної артерії. Хоча лапароскопічна міотомія гастроезофагеального переходу за Хеллером може бути виконана при ахалазії, хірургічне лікування атонії та тимчасової релаксації НСС включає фундоплікацію за Ніссеном, операцію, під час якої дно шлунка обгортається навколо стравоходу для створення манжети, що запобігає гастроезофагеальному рефлюксу.

Читайте також - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - Хірургічне лікування

Як правило, дієта при недостатності кардії шлунка – оптимальне меню (з винятком продуктів, які можуть погіршити симптоми), правильний режим харчування протягом дня (що краще їсти на сніданок, обід і вечерю) базується на дієті від печії або схожій за принципами дієті при рефлюкс-езофагіті.

Хоча кардіальний відділ шлунка є м'язовим сфінктером, лікувальні вправи можуть бути ефективними, якщо функціональна недостатність НПС пов'язана з випаданням шлунка. Тоді рекомендується виконувати вправи при випаданні шлунка.

Профілактика

Специфічних заходів щодо профілактики функціональної недостатності кардіального відділу шлунка немає. Загальні рекомендації стосуються дотримання принципів здорового способу життя, раціонального харчування та контролю ваги. Більше інформації у статті – профілактика ахалазії

Прогноз

У разі функціональної недостатності будь-якого органу прогноз безпосередньо пов'язаний з її ступенем, впливом на інші системи, інтенсивністю симптомів та результатами лікування. Недостатність нижнього стравохідного сфінктера негативно впливає на травну систему та шлунково-кишковий тракт, значно погіршуючи загальний стан здоров'я.

Недостатність кардії шлунка та армія: в офіційно затвердженому Переліку захворювань, станів та фізичних вад, що визначають ступінь придатності до військової служби, такого діагнозу немає. Але придатність до військової служби визначається індивідуально, і якщо езофагіт або гастроезофагеальна рефлюксна хвороба не призводять до порушення функції, призовник вважається обмежено придатним.

Література

Івашкін В. Т. Гастроентерологія. Національний путівник / ред. Івашкін В.Т., Лапіна Т.Л. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2018. - 464 с.