Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба (нефролітіаз, уролітіаз) – друге за поширеністю захворювання нирок, що виникає в будь-якому віці, характеризується відкладенням каменів у ниркових мисках та сечовивідних шляхах. Захворюваність на нефролітіаз у промислово розвинених країнах зростає паралельно з поширенням ожиріння та наразі становить 1-2%.

Епідеміологія

Ризик розвитку сечокам'яної хвороби становить 5-10%, захворюваність чоловіків у 3 рази вища, ніж жінок. Сечокам'яна хвороба найчастіше виникає у пацієнтів віком 40-50 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини сечокам'яної хвороби

Останнім часом, через зміни в раціоні, малорухливий спосіб життя та вплив різних несприятливих факторів навколишнього середовища, сечокам'яна хвороба зустрічається все частіше.

Сечокам'яна хвороба розвивається внаслідок надмірного споживання тваринних білків та солі, дефіциту калію та кальцію, ожиріння, алкоголізму, генетичних та екологічних факторів.

Секреція уратів та кальцію порушується при свинцевій та кадмієвій інтоксикації. Гіперкальціурія з аутосомно-домінантним типом успадкування виявляється у 40-50% пацієнтів з часто рецидивуючим кальцієвим нефролітіазом.

[ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризику

Для пацієнтів з будь-якою формою сечокам'яної хвороби необхідно проаналізувати причини утворення каменів, щоб згодом призначити лікування або видалити камінь. Слід зазначити, що жоден з видів хірургічного втручання, по суті, не є методом лікування сечокам'яної хвороби, а лише позбавляє пацієнта від каменю.

Фактори, що підвищують ризик утворення каменів

Фактор	Приклади
Сімейний анамнез сечокам'яної хвороби
Проживання в ендемічних регіонах
Одноманітне харчування, багате на речовини, що сприяють утворенню каменів
Нестача вітамінів А та В у їжі
Препарати	Препарати кальцію; Препарати вітаміну D; Аскорбінова кислота (більше 4 г на добу); Сульфонаміди
Аномалії сечовидільної системи	Трубчаста ектазія; стриктура (звуження) сечоводного з'єднання; дивертикул чашечки; кіста чашечки; стриктура сечоводу; міхурово-сечовідний рефлюкс; уретероцеле; підковоподібна нирка
Захворювання інших систем	Гіперпаратиреоз; Нирковий канальцевий ацидоз (повний/частковий); Єюно-клубовий анастомоз; Хвороба Крона; Стан після резекції клубової кишки; Синдром мальабсорбції; Саркоїдоз; Гіпертиреоз

Так, серед факторів, що впливають на утворення каменів оксалату кальцію, часто виділяють захворювання ендокринної системи (паращитовидних залоз), шлунково-кишкового тракту та нирок (тубулопатії). Порушення пуринового обміну призводить до розвитку уратного нефролітіазу.

Хронічні запальні захворювання сечостатевої системи можуть сприяти утворенню фосфатних (струвітних) каменів.

Таким чином, залежно від етіологічних факторів та розвиваються порушень обміну речовин, утворюються сечові камені з різним хімічним складом.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенез

Існує кілька теорій утворення каменів.

• Згідно з матричною теорією, формування ядра каменю, що формується, зумовлене десквамацією епітелію в результаті розвитку інфекційного захворювання сечовивідної системи.
• Колоїдна теорія базується на переході захисних колоїдів з ліпофільної форми в ліпофобну, що створює сприятливі умови для патологічної кристалізації.
• Іонна теорія пояснює утворення каменів недостатністю протеолізу сечі за умов змінених значень pH.
• Теорія преципітації та кристалізації розглядає утворення каменю в перенасиченій сечі під час інтенсивного процесу кристалізації.
• Інгібіторна теорія пояснює утворення каменів дисбалансом інгібіторів та промоторів, що підтримують метастабільність сечі.

Всі теорії каменеутворення об'єднані головною умовою - порушенням метастабільності сечі та перенасиченням сечі каменеутворюючими речовинами.

Знижене всмоктування кальцію в ниркових канальцях та його надлишок у шлунково-кишковому тракті разом із прискореною резорбцією кісткової тканини зумовлені генетично зумовленим збільшенням кількості клітинних рецепторів до кальцитріолу. Описано генетично успадкований уратно-кальцієвий літіаз з гіпертензією, що розвивається в молодому віці, в основі якого лежить канальцевий дефект екскреції кальцію та реабсорбції натрію. Генетичні порушення спричиняють найважчі форми нефролітіазу при оксалозі, цистинозі, синдромі Леша-Найхана та глікогенозі I типу.

Патогенез сечокам'яної хвороби пов'язаний з порушенням ниркового ацидогенезу, що поєднується зі збільшенням ниркової екскреції або надмірним всмоктуванням у шлунково-кишковому тракті метаболітів, що утворюють камені. Надмірне споживання тваринного білка призводить не тільки до гіперурикозурії, але й до посилення синтезу щавлевої кислоти (гіпероксалурія) та гіперкальціурії.

Надмірне споживання хлориду натрію або дефіцит калію в їжі також призводить до гіперкальціурії (через підвищене всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті та надходження з кісткової тканини), гіпероксалурії та зниження екскреції цитратів – інгібіторів росту каменів, а також посилює остеопороз. Алкоголь індукує гіперурикемію (внутрішньоклітинний розпад АТФ, зниження канальцевої секреції уратів) та гіперкальціурію.

Окрім гіперекскреції зазначених каменеутворюючих солей, важливу роль у патогенезі нефролітіазу відіграють стійке зміна pH сечі, зневоднення та олігурія, а також уродинамічні порушення (міхурово-сечовідний рефлюкс, вагітність, атонія кишечника).

Для розуміння процесу каменеутворення та вибору оптимальної схеми лікування створено єдину класифікацію, що ґрунтується на хімічному складі сечових каменів, клінічній формі захворювання та різних факторах, що сприяють каменеутворенню, виявлених в історії хвороби пацієнта.

Процес утворення сечових каменів може бути тривалим, часто без клінічних проявів; він може проявлятися як гостра ниркова колька, спричинена проходженням мікрокристалів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класифікація сечових каменів

• Неорганічні сечові камені:
  • оксалат кальцію (веделіт, вевеліт); фосфат кальцію (вітлокіт, брушит, апатит, карбонат апатит, гідроксиапатит), карбонат кальцію. Кальцієві сечові камені виявляються у 75-85% випадків сечокам'яної хвороби; частіше у чоловіків старше 20 років; рецидив відзначається у 30-40% випадків, при брушитових каменях - у 65%). Магнійвмісні сечові камені зустрічаються у 5-10% випадків (ньюберит, магній-амонійфосфат моногідрат, струвіт), які виявляються у 45-65% випадків, частіше у жінок з інфекційними захворюваннями сечостатевої системи (вевеліт, веделіт, брушит). При струвітах існує високий ризик розвитку запальних ускладнень. Рецидиви виникають у 70% випадків при неповному видаленні сечового каменю або за відсутності лікування сечової інфекції.
• Сечові камені органічного походження:
  • При постійно низькому pH сечі (5,0-6,0) сечові камені утворюються із сечової кислоти та її солей (урату амонію, урату натрію, дигідрату сечової кислоти), і їх частота зростає з віком. Уратні сечові камені (5-10% випадків сечокам'яної хвороби) частіше утворюються у чоловіків. Метафілаксія повністю знижує ризик рецидиву.
  • При pH сечі менше 6,5 утворюються найрідкісніші білкові сечові камені (цистинові, ксантинові тощо), що становлять 0,4-0,6% випадків сечокам'яної хвороби та пов'язані з вродженими порушеннями метаболізму відповідних амінокислот в організмі пацієнтів. Рецидиви досягають 80-90%. Профілактика надзвичайно складна та часто неефективна.

Однак чисті камені зустрічаються приблизно в 50% випадків, а в решті в сечі утворюються змішані (полімінеральні) сечові камені різного складу, що характеризуються різними метаболічними процесами, що відбуваються паралельно, і часто інфекційними процесами.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми сечокам'яної хвороби

Симптоми сечокам'яної хвороби характеризуються больовим синдромом різної інтенсивності, хронічним перебігом, частим приєднанням пієлонефриту та результатом у хронічну ниркову недостатність з двостороннім ураженням.

• Тазовий нефролітіаз. Викликається відкладенням дрібних каменів у нирковій мисці. Спостерігається рецидивуючий перебіг з повторними нападами нестерпного болю, спричиненого гострою обструкцією сечовивідних шляхів каменем - ниркова колька з гематурією.
• Чашечно-мисковий (королясто-горбковий) нефролітіаз. Найважча, рідкісніша форма нефролітіазу, спричинена каменем, що займає всю мисково-мисову систему. При королясто-горбковому нефролітіазі ниркова коліка не розвивається. Періодично турбує біль малої інтенсивності в попереку, біль у правому боці, епізодично виявляється макрогематурія, особливо часто зустрічається вторинний пієлонефрит, повільно прогресує хронічна ниркова недостатність.
• Гострі ускладнення. Включають вторинний (обструктивний) пієлонефрит (див. «Пієлонефрит»), постренальну гостру ниркову недостатність, форнікальну кровотечу.
• Хронічні ускладнення. Односторонній нефролітіаз призводить до атрофії ниркової паренхіми внаслідок її гідронефротичної трансформації, а також до формування піонефрозу, реноваскулярної гіпертензії. Результатом двостороннього нефролітіазу часто є зменшення розмірів нирки з розвитком термінальної хронічної ниркової недостатності.

Хоча й рідко, симптоми сечокам’яної хвороби можуть бути відсутніми протягом певного періоду часу, а камінь може бути виявлений випадково під час рентгенологічного або ультразвукового дослідження. Ця так звана латентна форма хронічної фази сечокам’яної хвороби не залежить від розміру каменю, а визначається головним чином його розташуванням, рухливістю та наявністю або відсутністю інфекції. Наприклад, великий камінь, локалізований у паренхімі нирки, без порушення внутрішньониркової уродинаміки та відсутності вторинної інфекції може існувати тривалий час, не викликаючи симптомів сечокам’яної хвороби.

Однак часто єдиною скаргою у значної кількості пацієнтів з такими каменями є тупий біль у попереку, що пояснюється залученням фіброзної капсули нирки до запального процесу. Водночас невеликий, але рухомий камінь у балії, порушуючи відтік сечі з нирки, найчастіше дає важку клінічну картину зі значними змінами анатомічного та функціонального стану нирки.

Ниркова колька є основним симптомом сечокам'яної хвороби

Важкі форми захворювання мають характерні симптоми сечокам'яної хвороби. Найпоширенішим симптомом у цих випадках є біль, що часто проявляється як напад ниркової коліки. Він характеризується раптовим гострим болем у попереку на ураженому боці з типовою іррадіацією вздовж передньої черевної стінки вниз по сечоводу до сечового міхура та статевих органів. Іноді біль може охоплювати всю область живота або бути найбільш вираженим в ділянці контралатеральної здорової нирки. Хворі з нирковою колькою перебувають у стані рухового збудження, постійно змінюють своє положення.

Потім можуть з'явитися такі симптоми, як дизурія, нудота, блювання, метеоризм, напруга черевної стінки, що симулюють картину гострого живота. Ці ознаки також можуть супроводжуватися ознобом, підвищенням температури до субфебрильних цифр, повільним м'яким пульсом, прискореним диханням, сухістю у роті. Зазвичай напад ниркової коліки триває кілька годин, але може не проходити кілька днів. Припинення болю може настати як раптово, так і з поступовим регресом симптомів. Припинення болю пояснюється або зміною положення каменю, або його проходженням з сечоводу та відновленням відтоку сечі з нирки.

Причиною ниркової коліки є механічна обструкція сечоводу, що супроводжується спазмом його стінки та підвищенням внутрішньомискового тиску, що, у свою чергу, викликає гостре розтягнення ниркової миски та застій у нирці, що спричиняє розтягнення фіброзної капсули та подразнення багатої мережі нервових закінчень.

Симптоми сечокам'яної хвороби, що симулюють захворювання органів черевної порожнини (гострий живіт) ( метеоризм, напруга черевної стінки, нудота, блювання тощо) при нирковій коліці, є наслідком рефлекторних реакцій сусідніх іннервованих органів і часто викликані важким парезом кишечника.

Підвищення температури тіла, лейкоцитоз та інші загальні прояви ниркової коліки спричинені рефлюксом ниркової миски.

Ще одним характерним симптомом сечокам'яної хвороби є гематурія. Вона зустрічається у всіх фазах захворювання, за винятком періоду повної обструкції сечоводу. Характерною відмінністю гематурії при сечокам'яній хворобі є те, що гематурія часто посилюється під час руху та зменшується у стані спокою. Ця гематурія не є рясною, найчастіше вона виявляється як мікрогематурія; зазвичай без утворення тромбів.

Лейкоцитурія та піурія є важливими симптомами, що вказують на ускладнення сечокам'яної хвороби інфекцією. Однак, навіть при асептичних каменях, загальний аналіз сечі часто може виявити до 20-25 лейкоцитів у полі зору.

Спонтанне відходження каменю з сечею є найнадійнішим симптомом, що доводить наявність захворювання. Зазвичай відходу каменю передує напад ниркової коліки, посилення тупого болю або дизурія.

У фазі ремісії сечокам'яна хвороба може не проявлятися симптомами і при призначенні профілактичного лікування лікар спирається на дані обстеження.

Форми

При коралоподібному нефролитиазі камінь повністю займає ниркову миску. Розрізняють кальцієві (карбонатні), оксалатні, уратні та фосфатні нефролитиазі. Рідше зустрічаються цистинові, ксантинові, білкові та холестеринові камені.

Клінічна форма сечокам'яної хвороби визначає тяжкість захворювання та вибір методу лікування.

Залежно від форми та розташування сечового каменю в сечовидільній системі була розроблена клінічна класифікація.

• За кількістю каменів:
  • одиничний сечовий камінь;
  • множинні сечові камені;
  • коралові сечові камені.
• За частотою виникнення:
  • первинний;
  • рецидивуючий (істинно рецидивуючий, хибнорецидивуючий);
  • залишковий.
• За характером:
  • заражений;
  • неінфікований.
• За місцем розташування сечового каменю:
  • чашки;
  • камінь
  • двосторонні камені в сечових чашечках;
  • верхня третина сечоводу;
  • середня третина сечоводу;
  • нижня третина сечоводу;
  • сечовий міхур;
  • уретра.

У Європейській асоціації урологів при діагностиці каменів сечоводу прийнято вказувати одну з трьох зон їх локалізації (верхня, середня та нижня третина); в Американській асоціації - одну з двох, верхню або нижню.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Діагностика сечокам'яної хвороби

Ретельно зібраний анамнез дозволяє у 80% випадків обрати правильний напрямок діагностики сечокам'яної хвороби. Під час спілкування з пацієнтом особлива увага приділяється можливим факторам ризику. Під час фізикального огляду, включаючи пальпацію, можна виявити біль у ураженій нирці при постукуванні по попереку (позитивний симптом Пастернацького).

Хворі з нирковою колькою, спричиненою проходженням каменю, зазвичай скаржаться на інтенсивний нападоподібний біль у попереку, нудоту, блювоту, озноб та субфебрильну температуру тіла. При локалізації каменю в нижній третині сечоводу пацієнти відчувають імперативні позиви до сечовипускання та біль, що іррадіює в область паху. Клінічний діагноз встановлюється на основі даних різних методів візуалізації каменю (рентгенологічна діагностика).

Слід зазначити, що діагностика сечокам'яної хвороби базується на методах візуалізації, оскільки фізичні урологічні симптоми сечокам'яної хвороби характерні для багатьох захворювань. Ниркову кольку часто доводиться диференціювати від гострого апендициту, холециститу, коліту, радикуліту тощо. Сучасна діагностика сечокам'яної хвороби у 98% клінічних спостережень дозволяє правильно діагностувати різні клінічні форми сечокам'яної хвороби.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторна діагностика сечокам'яної хвороби

Загальний аналіз крові дозволяє судити про ознаки початку запалення: відзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво зі збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, підвищення ШОЕ.

Клінічний аналіз сечі виявляє мікро- або макрогематурію, кристалурію, лейкоцитурію, бактеріурію та зміни pH сечі.

[ 36 ], [ 37 ]

Лабораторні дослідження при неускладненій сечокам'яній хворобі

Аналіз хімічного складу каменю

• Слід проводити кожному пацієнту.

Біохімічний аналіз крові

• Визначається концентрація вільного та іонізованого кальцію, альбуміну; як додаткові показники - концентрація креатиніну, уратів

[ 38 ], [ 39 ]

Аналіз сечі

Аналіз ранкової сечі з дослідженням осаду:

• дослідження з використанням спеціальної тест-системи (pH, кількість лейкоцитів, бактерій, вміст цистину, якщо цистинурію неможливо виключити іншими способами);
• Бактеріальний посів на бактеріурію

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Дослідження ускладненої сечокам'яної хвороби

Аналіз хімічного складу каменю

• Слід проводити кожному пацієнту.

Біохімічний аналіз крові

• Визначається концентрація вільного та іонізованого кальцію, альбуміну; як додаткові показники - концентрація креатиніну, уратів, калію

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Аналізи сечі

Аналіз ранкової сечі з дослідженням осаду:

• дослідження з використанням спеціальної тест-системи (pH, кількість лейкоцитів, бактерій, рівень цистину, якщо цистинурію неможливо виключити іншими способами);
• Бактеріальне посівне дослідження для виявлення бактеріурії.

Добовий аналіз сечі:

• визначення концентрації кальцію, оксалатів, цитратів;
• визначення концентрації уратів (у зразках, що не містять окислювача);
• визначення концентрації креатиніну;
• визначення об’єму сечі (добовий діурез);
• визначення концентрації магнію (додатковий аналіз; необхідний для визначення іонної активності в іонізованих продуктах Ca);
• визначення концентрації фосфатів (додатковий аналіз, необхідний для визначення іонної активності в продуктах з фосфатом кальцію, концентрація залежить від дієтичних уподобань пацієнта):
• визначення концентрації сечовини, калію, хлоридів, натрію (додаткові аналізи; концентрації залежать від дієтичних уподобань пацієнта)

Якісний та кількісний аналіз сечових каменів проводиться за допомогою інфрачервоної спектрофотометрії та рентгеноструктурного аналізу. Аналіз елементного та фазового складу сечових каменів є обов'язковим елементом сучасної діагностики сечокам'яної хвороби, оскільки знання хімічної структури патогенезу захворювання та порушень обміну речовин, що виникли в організмі, дозволяє розробити адекватну медикаментозну консервативну терапію.

Інструментальна діагностика сечокам'яної хвороби

Обов'язкове обстеження включає загальну рентгенографію черевної порожнини (ділянки нирок, сечоводів та сечового міхура). Метод дозволяє діагностувати рентгенопозитивні камені. Чутливість методу становить 70-75% (може знижуватися при аероколії, збільшенні ваги пацієнта), специфічність – 80-82%.

Ультразвукове дослідження нирок дозволяє нам судити про:

• пряме відображення каменю в нирці та превезикальної частини сечоводу;
• непряме відображення розширення ниркової миски та чашечок, проксимального та дистального відділів сечоводу.

Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити набряк паренхіми, виявити вогнища гнійного руйнування та індекс резистентності ниркових артерій. Діагностична значущість залежить від класу ультразвукового обладнання та професіоналізму лікаря, в середньому чутливість УЗД нирок становить 78-93%. Специфічність – 94-99%.

Екскреторна урографія проводиться після повного купірування ниркової коліки. Метод дає адекватне уявлення про анатомо-функціональний стан сечовивідної системи. На інтерпретацію результатів впливають ті ж фактори, що й на оглядове зображення. Чутливість методу становить 90-94%. Специфічність – до 96%.

Екскреторна урографія не призначається пацієнтам:

• прийом метформіну;
• пацієнти з мієломатозом;
• при алергічній реакції на контрастну речовину;
• при рівні креатиніну в сироватці крові понад 200 ммоль/л.

МСКТ проводиться в таких випадках:

• підозра на уратний нефролітіаз;
• складна форма коралоподібного нефролітіазу;
• якщо є підозра на пухлину сечовивідних шляхів;
• якщо камінь не діагностовано іншими методами дослідження

МСКТ дозволяє віртуально реконструювати отримані зображення та оцінити щільність каменю, що, у свою чергу, допомагає визначити показання або протипоказання до ДЛТ.

Чутливість і специфічність методу близькі до 100%.

Додаткове обстеження включає:

• ретроградна або антеградна уретерографія, пієлографія (дозволяє діагностувати прохідність сечоводу на всій його довжині);
• динамічна сцинтиграфія для роздільного та сегментарного дослідження секреторної та евакуаторної функцій нирок;
• аортографія для аналізу ангіоархітектури нирки, що особливо важливо при плануванні повторних операцій (2-3 операції) з приводу коралоподібного нефролітіазу, коли можливі конфлікти із судинами під час їх ізоляції.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Для більш ефективного лікування дуже важливо своєчасно направити пацієнта на консультацію до ендокринолога, дієтолога або гастроентеролога.

Приклад формулювання діагнозу

Правильно сформульований діагноз дозволяє спеціалісту найповніше уявити загальну картину захворювання. Досі часто можна зустріти виписки, в яких діагноз звучить так: «Камінь правої нирки. Хронічний пієлонефрит».

Водночас, використовуючи прийняту класифікацію сечокам'яної хвороби та комплексне обстеження пацієнта, цей діагноз слід було сформулювати так: «Первинний одиничний оксалатний камінь ниркової миски (2,0 см) функціонально інтактної неінфікованої правої нирки»;

«Хибнорецидивний, клінічно безсимптомний уратний камінь (розмір, діаметр до 6 мм) ізольованої нижньої чашечки вторинно зморщеної правої нирки».

Крім того, єдине узгоджене пред'явлення діагнозу є обов'язковою умовою переходу вітчизняної охорони здоров'я на страхову медицину.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика сечокам'яної хвороби та ниркової коліки, ускладненої обструктивним пієлонефритом, проводиться з:

• гострий апендицит;
• гострий холецистит;
• перфорована виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
• гостра непрохідність тонкої або товстої кишки;
• гострий панкреатит;
• позаматкова вагітність;
• захворювання хребта.

Відмінною рисою урологічної природи захворювання є відсутність симптомів подразнення очеревини, що спостерігаються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Лікування сечокам'яної хвороби

Лікування сечокам'яної хвороби починають негайно при виникненні рецидивуючого болю; застосування морфіну та інших опіатів уникають без одночасного введення атропіну.

Медикаментозне лікування сечокам'яної хвороби

Лікування сечокам'яної хвороби починають негайно при виникненні рецидивуючого болю; застосування морфіну та інших опіатів уникають без одночасного введення атропіну.

Біль можна полегшити за допомогою різних комбінацій таких препаратів: диклофенак, індометацин, ібупрофен, морфін, метамізол натрію та трамадол.

Диклофенак знижує швидкість клубочкової фільтрації у пацієнтів з нирковою недостатністю, але цього не відбувається у пацієнтів з нормальною функцією нирок.

Якщо можливе спонтанне відходження каменю, для полегшення болю, зниження ризику його рецидиву та зменшення набряку сечоводу призначають 50 мг диклофенаку в супозиторіях або таблетках двічі на день протягом 3-10 днів. Рух каменю та оцінку функції нирок слід підтвердити відповідними методами.

За даними Європейської асоціації урологів, при розмірі каменю 4-6 мм ймовірність спонтанного відходження становить 60%:

• верхня третина сечоводу – 35%;
• середня третина сечоводу – 49%;
• нижня третина сечоводу – 78%.

За даними Американської урологічної асоціації, 75% каменів сечоводу виходять спонтанно:

• для каменів до 4 мм – 85%;
• для каменів розміром більше 4-5 мм – 50%;
• камінь більше 5 мм - 10%.

Однак навіть невеликі камені (до 6 мм) можуть бути показанням до хірургічного видалення в таких випадках:

• відсутність ефекту, незважаючи на адекватне лікування сечокам'яної хвороби;
• хронічна обструкція сечовивідних шляхів з ризиком порушення функції нирок;
• інфекційні захворювання сечовивідних шляхів;
• запальний процес, ризик розвитку уросепсису або двосторонньої обструкції.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Хірургічне лікування сечокам'яної хвороби

Основні рекомендації щодо видалення каменів

Пацієнтам, яким планується видалення каменю, призначають:

• посів сечі;
• перевірка виділеної бактеріальної культури на чутливість до антибіотиків;
• загальний клінічний аналіз крові;
• кліренс креатиніну.

Якщо тест на бактеріурію позитивний або посів сечі показує ріст бактерій чи інфекцію, пацієнту призначають антибіотики перед операцією. Якщо клінічно значуща інфекція підтверджена або є обструкція сечовивідних шляхів, нирку дренують за допомогою стентування або перкутанної голкової нефростомії протягом кількох днів до операції.

Екстракорпоральна літотрипсія, перкутанна літотрипсія, уретероскопія та відкриті операції протипоказані пацієнтам з порушеннями гемостазу.

Показання до активного видалення каменів

Розмір, форма, розташування каменю та клінічний перебіг захворювання визначають стратегію лікування сечокам'яної хвороби. Клінічно безсимптомний одиничний камінь чашечки (до 1,0 см) або камінь чашечки коралоподібної форми, що не порушує секреторну та евакуаторну функції нирки та не призводить до прогресування пієлонефриту, не є показанням до їх хірургічного видалення. Водночас, будь-який камінь, що завдає пацієнту болю, соціальний дискомфорт, порушує функціонування сечовидільної системи та призводить до загибелі нирки, є показанням до її хірургічного видалення.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

Часто необхідно проводити кілька сеансів дистанційної літотрипсії при її використанні як монотерапії (дистанційна літотрипсія in situ). Великі та «вбиті» або тривало розташовані в одному місці сечоводу камені (більше 4-6 тижнів) вимагають максимальної кількості сеансів дистанційної літотрипсії та застосування додаткових терапевтичних заходів, тому в такій ситуації на перший план виходить контактна уретеролітотрипсія. Сьогодні Американська та Європейська асоціації урологів розробили принципово єдину тактику вибору методу видалення каменів сечоводу.

Відеоендоскопічна ретроперитонеальна хірургія є малоінвазивною альтернативою відкритій хірургії, хоча обидва ці методи показані лише у випадках, коли екстракорпоральна літотрипсія та контактна уретеролітотрипсія неможливі. Водночас, оцінюючи ефективність екстракорпоральної літотрипсії та контактної уретеролітотрипсії окремо та їх поєднання, що дозволяє досягти видалення каменів сечоводу з ефективністю до 99%, показання до лапароскопії та відкритої операції сьогодні надзвичайно рідкісні.

Принципи активного видалення каменів з нирок

Успіх дистанційної літотрипсії залежить від фізико-хімічних властивостей каменю та анатомічного та функціонального стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів. Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія є неінвазивним та найменш травматичним методом видалення сечових каменів.

Усі сучасні літотриптори, незалежно від джерела генерації ударної хвилі, створюють імпульс ударної хвилі, який, не пошкоджуючи біологічні тканини, має знакозмінний вплив на камінь, поступово призводячи до його руйнування в дрібнодисперсну масу з подальшим спонтанним проходженням через сечовивідні шляхи.

У 15-18% випадків відзначаються залишки фрагментів каменю розміром до 3-4 мм, що призводить до утворення «кам'яної доріжки» в сечоводі.

Камені розміром до 2,0 см вважаються оптимальними для дистанційної літотрипсії. При більших каменях рекомендується попереднє встановлення внутрішнього катетера «Стент» перед дистанційною літотрипсією, щоб уникнути накопичення фрагментів каменів у сечоводі.

Необхідною умовою підвищення ефективності та зменшення травматичності сеансу дистанційної літотрипсії є ідеально точне видалення каменю у вогнищеву зону під рентгенологічним або ультразвуковим контролем.

Порівняльна таблиця методів візуалізації та фокусування каменю

Метод	Переваги	Недоліки
Рентген	Легкість виконання Можливість отримати повне зображення нирки та сечоводу, а також спостерігати ступінь руйнування каменю та зміщення фрагментів	Опромінення пацієнтів та персоналу Залежність отриманого результату від маси тіла пацієнта, а також від аероколії
Ультразвук	Без радіації. Постійний контроль процесу дроблення каменю. Візуалізація рентгенопрозорих каменів Дрібні камені більш помітні	Більш складне виконання Не дозволяє отримати зображення середньої третини сечоводу та повноцінно спостерігати процес фрагментації каменю

Для дроблення одного каменю розміром до 2 см у дорослої людини потрібно 1500-2000 імпульсів (1-2 сеанси); у дітей - 700-1000 імпульсів, оскільки майже всі камені мають меншу щільність.

Змішані камені легше руйнувати, ніж моноструктурні. Цистинові камені найважче подрібнити.

Великі камені вимагають використання імпульсів вищої енергії та кількох сеансів дроблення або проведення дистанційної літотрипсії після попередньої установки стент-катетера або перкутанної нефролітотрипсії.

До заходів, що забезпечують ефективність дистанційної літотрипсії, належать:

• спеціальна підготовка лікаря;
• правильне призначення дистанційної літотрипсії (оптимальний розмір каменів до 2,0 см);
• точність розміщення каменю у фокусній зоні ударної хвилі під час сеансу;
• початкові знання про фізичні та хімічні властивості каменю та функціональний стан нирки;
• дотримання технології використання імпульсів ударної хвилі.

Протипоказання для призначення дистанційної літотрипсії:

• можливість потрапляння конкременту у фокус ударної хвилі (ожиріння, деформація опорно-рухового апарату);
• порушення згортання крові;
• важкі супутні серцево-судинні захворювання;
• гострі захворювання шлунково-кишкового тракту;
• запальні захворювання сечовивідних шляхів;
• стриктури нижче місця розташування каменю;
• виражене зниження функції нирок (більше ніж на 50%).

Ускладнення під час дистанційної літотрипсії трапляються дуже рідко; іноді відзначаються закупорка сечоводу фрагментами зруйнованого каменю (18-21%), обструктивний пієлонефрит (5,8-9,2%), ниркові гематоми (0,01%).

Для запобігання та усунення ускладнень:

• провести санацію сечовивідних шляхів перед дистанційною літотрипсією;
• суворо дотримуватися методики проведення дистанційної літотрипсії з урахуванням клінічного перебігу сечокам'яної хвороби;
• при складній формі сечокам'яної хвороби спочатку встановлюють катетер або проводять пункційну нефростомію;
• негайно дренувати нирку при розвитку обструктивних ускладнень.

Контактна уретеролітотрипсія

Ендоскопічна трансуретральна та перкутанна літотрипсія і літоекстракція дозволяють не тільки зруйнувати, але й видалити весь камінь під візуальним контролем, а також усунути коротку обструкцію нижче місця розташування каменю – балонна дилатація, ендоуретеротомія, ендопієлотомія. Ефективність ендоскопічних методів видалення каменів не поступається дистанційній літотрипсії, а у випадку великих каменів та складних каменів навіть перевищує її. Дискусія щодо вибору методу видалення великих каменів у нирках триває досі: дистанційна літотрипсія чи контактна уретеролітотрипсія?

Однак, складність проведення трансуретральної контактної уретеролітотрипсії при аденомі простати, відхиленнях сечоводу та відносно високий відсоток ускладнень висувають на перший план використання дистанційної літотрипсії.

Крім того, небажано використовувати контактну уретеролітотрипсію у дітей (особливо у хлопчиків), а в 15-23% випадків під час цієї процедури (особливо при каменях у верхній третині сечоводу) камені мігрують до нирки, що вимагає подальшої дистанційної літотрипсії.

Водночас, контактна уретеролітотрипсія у 18-20% випадків дозволяє ліквідувати «кам’яні доріжки», що утворилися після дистанційної літотрипсії. Таким чином, дистанційна літотрипсія та контактна уретеролітотрипсія є сучасними взаємодоповнюючими малоінвазивними методами видалення каменів сечоводу, що дозволяють досягти 99% ефективності.

Розробка гнучких і тонких жорстких ендоскопів і менш травматичних літотриптерів (літокласт, лазерні моделі) сприяла зменшенню кількості ускладнень та підвищила ефективність контактної уретеролітотрипсії.

Ускладнення та невдачі контактної уретеролітотрипсії включають:

• неможливість підвести уретероскоп до каменя (виражене відхилення, періуретерит нижче місця розташування, кровотеча), міграція каменю в нирку (10-13%);
• травма отвору сечоводу на стадії бужування (1-3%);
• перфорація сечоводу як за допомогою провідника, так і уретероскопа (3,8-5°),
• гострий пієлонефрит внаслідок недіагностованого інфекційного захворювання сечовивідної системи, підвищеного тиску іригаційного розчину, недотримання асептики (13-18%);
• гострий простатит (4%);
• відрив сечоводу (0,2%).

Для запобігання ускладненням після контактної уретеролітотрипсії дотримуються ряду вимог.

• Операцію виконує сертифікований кваліфікований персонал з використанням листів.
• Комплексна та протизапальна передопераційна підготовка до контактної уретеролітотрипсії.
• Передопераційне дренування нирки під час перкутанної літотрипсії у випадках тривало існуючих та великих каменів сечоводу з уретрогідронефрозом вище місця розташування каменю.
• Використання дротяного проводника є обов'язковим під час уретроскопії.
• Після контактної уретеролітотрипсії протягом 1-3 днів необхідно дренувати нирку катетером або стентом. У разі короткочасної контактної уретеролітотрипсії, операції без бужування отвору та атравматичного видалення невеликого каменю катетер може не встановлюватися.

Лікування ускладнень, що виникають після контактної уретеролітотрипсії:

• обов'язкове дренування нирки шляхом пункційної нефростомії та встановлення внутрішнього стента;
• активна протизапальна дезінтоксикаційна терапія на тлі дренажу при розвитку гострого пієлонефриту;
• відкрита операція (уретероуретероанастомоз, нефростомія та інтубація сечоводу) у разі розриву сечоводу.

Перкутанна нефролітотрипсія та літоекстракція

Перкутанна нефролітотрипсія та літоекстракція є найефективнішим методом видалення великих, коралоподібних та складних каменів у нирках.

До недоліків перкутанної нефролітотрипсії можна віднести її інвазивність, необхідність анестезії та травматичність як на етапі дренування нирки, так і безпосередньо під час сеансу. В результаті існує високий ризик ускладнень, особливо на етапі оволодіння методом.

Удосконалення ендоскопічного обладнання та інструментів для дренування нирок значно знизило ризик травматичних ускладнень. Кваліфікована підготовка уролога, знання топографічної анатомії та володіння методами ультразвукової діагностики є обов'язковими для ефективного проведення операції, оскільки ефективність результату перкутанної нефролітотрипсії та відсоток ускладнень залежать від найважливішого етапу операції – створення та блокування робочого ходу (дренажу нирки).

Залежно від розташування каменю, вхід у ниркову миску здійснюється через нижню, середню або верхню групу чашечок.

У разі коралоподібних або множинних каменів можна використовувати два пункційні канали. Для полегшення візуалізації ниркової миски та запобігання міграції зруйнованих фрагментів у сечовід перед операцією проводять катетеризацію ниркової миски з пієлографією. За допомогою електрогідравлічного, ультразвукового, пневматичного, електроімпульсного або лазерного літотриптера одночасно руйнують камінь та проводять літоекстракцію фрагментів. Спеціальний корпус дозволяє, не втрачаючи нефротомічного тракту, не тільки видалити великі фрагменти, але й запобігає підвищенню внутрішньомискового тиску.

Розробка мініатюрних ендоскопічних інструментів дозволила значно розширити показання до застосування перкутанної нефролітотрипсії навіть у дітей молодшого віку.

За даними проф. А. Г. Мартова (2005), ефективність перкутанної нефролітотрипсії у дітей з коралоподібними каменями становила 94%. Перкутанну нефролітотрипсію у дітей виконують лише ендоскопісти, які мають достатній досвід проведення перкутанних операцій у дорослих.

Операція завершується встановленням через нефротомічний тракт дренажної трубки для нефростоми типу Фолея або Малеко діаметром не менше діаметра нефроскопа.

Ускладнення перкутанної нефролітотрипсії на етапі пункції включають:

• пункція через ниркову миску або міжшийний простір;
• травмування великих судин під час пункції або бужування;
• травма плевральної порожнини або органів черевної порожнини, через перфорацію ниркової миски;
• утворення субкапсулярної або паранефральної гематоми.

Під час та після перкутанної нефролітотрипсії можливі такі ускладнення:

• втрата нефротомічного тракту та необхідність повторних пункцій;
• травма слизової оболонки ниркової миски або міжшийкового простору з розвитком кровотечі;
• створення неконтрольованого підвищеного тиску в нирковій мисці;
• гострий пієлонефрит;
• тампонада ниркової миски згустками крові;
• виділення або недостатня функція дренажу нефростоми.

Для запобігання ускладненням після перкутанної нефролітотрипсії дотримуються низки вимог.

• Необхідно проводити кваліфіковане, сертифіковане навчання спеціалістів з ендоурології.
• Знання методик ультразвукової діагностики мінімізує відсоток ускладнень на етапі пункції.
• Встановлення запобіжної струни в нирковій мисці дозволяє встановити нефротомічний тракт у будь-якій ситуації.
• Безконтрольне введення розчинів для зрошення неприпустимо.
• Передопераційне антибактеріальне лікування сечокам'яної хвороби, дотримання правил асептики та адекватна функція дренажу нефротомії зводять ризик розвитку гострого пієлонефриту до нуля.

У разі прогресуючого збільшення гематом, кровотечі або гнійно-деструктивного пієлонефриту показана відкрита операція (ревізія нирки, ушивання кровоточивих судин, декапсуляція нирки).

Для каменів розміром понад 2,0 см або каменів високої щільності, які важко лікувати за допомогою ЗЛТ, перкутанне видалення каменів є найкращою альтернативою в лікуванні сечокам'яної хвороби. Ефективність одноетапної ПНЛ досягає 87-95%.

Для видалення великих та коралоподібних каменів високий відсоток ефективності досягається при комбінованому застосуванні перкутанної нефролітотрипсії та ДЛТ – 96-98%. Водночас низька щільність сечових каменів та висока ефективність ДЛТ, швидке проходження фрагментів через сечовивідні шляхи роблять метод пріоритетним навіть при дробленні великих каменів у нирках. Дослідження віддалених результатів (5-8 років) застосування ДЛТ у дітей не виявило травматичного ураження нирок у жодного пацієнта.

У випадках, коли малоінвазивні методи (ESL, контактна уретеролітотрипсія, перкутана нефролітотрипсія) не можуть бути призначені з технічних або медичних причин, пацієнтам проводять відкрите хірургічне втручання:

• пієлолітотомія (передня, задня, нижня);
• пієлонефролітотомія;
• анатрофічна нефролітотомія;
• уретеролітотомія;
• нефректомія (при зморщеній нирці, піонефрозі, множинних карбункулах або абсцесах нирки).

Ускладнення відкритих операцій можна розділити на загальні та урологічні. До загальних ускладнень належать загострення супутніх захворювань: ішемічна хвороба серця (5,6%), шлунково-кишкова кровотеча (2,4%), плевропневмонія (2,1%), тромбоемболія (0,4%).

Найбільшу увагу привертають інтраопераційні ускладнення: ятрогенні пошкодження сусідніх органів (9,8%), кровотеча в об'ємі понад 500 мл (9,1%), гострий пієлонефрит (13,3%), нетримання сечі (1,8%), нагноєння операційної рани (2,1%), післяопераційні стриктури (2,5%).

Профілактика ускладнень після відкритих операцій:

• виконання (особливо повторних операцій) висококваліфікованими урологами сприяє мінімальній травматизації ниркової паренхіми під час операції;
• виконання пієлонефролітотомії при здавленій нирковій артерії;
• адекватне дренування нирки нефростомічним дренажем достатнього діаметра 16-18 CH з фіксацією його до паренхіми та шкіри;
• герметичне ушивання розрізу ниркової миски, перев'язка пошкоджених судин;
• ретельний догляд та моніторинг дренажної системи нефростоми.

Найвищий відсоток (до 75%) ускладнень спостерігається під час повторних операцій, коли топографічна анатомія заочеревинного простору змінюється внаслідок рубцевих процесів.

Лікування кальцієвої сечокам'яної хвороби

Лікування сечокам'яної хвороби слід починати з консервативних заходів. Фармакологічне лікування призначається лише тоді, коли консервативний режим виявився неефективним.

Для здорової дорослої людини добовий об'єм сечі повинен становити 2000 мл, але слід використовувати показник рівня гіперсатурації сечі, що відображає ступінь розчинення в ній каменеутворюючих речовин.

Раціон повинен містити різноманітні продукти, різні за хімічним складом; необхідно уникати надмірного харчування. Рекомендації щодо харчування повинні бути створені з урахуванням індивідуальних метаболічних порушень кожного пацієнта.

Прийом тіазидів збільшує реабсорбцію кальцію в проксимальних та дистальних канальцях, зменшуючи його виведення з сечею. Альтернативою може бути призначення ортофосфатів (інгібіторів кристалізації) та інгібіторів простагландинів (диклофенак, індометацин). Призначення бікарбонату натрію (4-5 мг на добу) рекомендується пацієнтам, у яких лікування сечокам'яної хвороби цитратними сумішами не дало бажаного результату.

У пацієнтів з каменями магнієво-амоній-фосфатного та карбонат-апатитного типу, спричиненими мікроорганізмами, що продукують уреазу, під час хірургічного втручання слід досягти максимального видалення каменів. Антибактеріальне лікування сечокам'яної хвороби слід призначати відповідно до даних посіву сечі; для максимальної санації сечовивідних шляхів рекомендуються тривалі курси антибактеріальної терапії.

Лікування уратної сечокам'яної хвороби

Утворення сечокислих каменів можна запобігти, призначивши пацієнту більше рідини (діурез повинен бути більше 2000 мл на добу). Нормалізації рівня сечової кислоти можна досягти суворим дотриманням дієти. Збільшення споживання рослинних продуктів та зменшення м’ясних продуктів, що містять високу концентрацію пуринів, допоможе запобігти рецидиву утворення каменів.

Для підлужування сечі призначають 3-7 ммоль бікарбонату калію та/або 9 ммоль цитрату натрію двічі або тричі на день. У випадках підвищеного рівня уратів або сечової кислоти в сироватці крові застосовується 300 мг алопуринолу на день. Для досягнення розчинення сечокислих каменів необхідно призначати велику кількість рідини для перорального вживання, а також 6-10 ммоль бікарбонату калію та/або 9-18 ммоль цитрату натрію тричі на день та 300 мг алопуринолу у випадках, коли рівень уратів у сироватці крові та сечі є нормальним.

Хімічне розчинення каменів амоній-уратів неможливе.

Лікування цистинової сечокам'яної хвороби

Щоденне споживання рідини має бути більше 3000 мл. Для досягнення цього необхідно випивати 150 мл рідини щогодини. Підлужування слід проводити до тих пір, поки pH сечі не буде стабільно вище 7,5. Цього можна досягти, використовуючи 3-10 ммоль бікарбонату калію, розділеного на 2-3 прийоми.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Утворення каменів у сечовивідних шляхах – це патологічний стан, який вражає людей різних вікових груп у більшості країн світу. Рецидивуючий характер захворювання, нерідко важкі ускладнення та інвалідність пацієнтів надають цьому захворюванню великого медичного та соціального значення.

Пацієнти з сечокам'яною хворобою повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом та проходити лікування сечокам'яної хвороби протягом щонайменше 5 років після повного видалення каменю. Корекцію метаболічних порушень повинні проводити урологи із залученням до навчального процесу ендокринологів, дієтологів, гастроентерологів, педіатрів.

Для успішного одужання важливо не тільки видалити камінь із сечовивідних шляхів, але й запобігти рецидиву каменеутворення, призначаючи відповідну терапію, спрямовану на корекцію метаболічних порушень для кожного окремого пацієнта.

Найменш інвазивні технології видалення каменів, широко впроваджені в медичну практику, зробили один з етапів терапії відносно безпечним і рутинним.

Профілактика

Сечокам'яна хвороба запобігається фармакологічною та дієтичною корекцією. Збільшення діурезу до 2,5-3 літрів шляхом розширення питного режиму рекомендується при всіх типах захворювання. При уратному, кальцієвому та оксалатному літіазі показано збільшення споживання калію та цитратів. Цитрати, ощелачуючи сечу, підвищують розчинність уратів, а також зв'язують кальцій у шлунково-кишковому тракті, тим самим зменшуючи рецидиви кальцієвого нефролітіазу. Необхідно обмежити в раціоні тваринний білок і сіль, а також продукти, що містять речовини, що беруть участь в утворенні каменів. Так, при уратному літіазі виключаються м'ясні продукти, багаті на пурини, алкоголь, при оксалурії - щавель, шпинат, ревінь, бобові, стручковий перець, салат, шоколад.

Заміна тваринних білків рослинними (соєві продукти) збільшує зв'язування кальцію в шлунково-кишковому тракті та знижує його концентрацію в сечі, тоді як при кальцієвому нефролітіазі споживання кальцію не слід різко обмежувати: дієта з низьким вмістом кальцію збільшує всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті, посилює оксалурію та може індукувати остеопороз. Для зменшення гіперкальціурії застосовують тіазиди (гідрохлоротіазид 50-100 мг/добу щомісяця та курсами 5-6 разів на рік) під контролем рівня сечової кислоти, кальцію та калію в крові. При тяжкій гіперурикозурії призначають алопуринол. Застосування алопуринолу також ефективне для профілактики кальцієвого оксалатного нефролітіазу.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]