Блювота кров'ю

Гематемезис або блювота кров'ю є дуже серйозним симптомом, який означає наявність кровотечі в стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці, тобто у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Така блювота може бути з вмістом шлунка (у вигляді крові) або тільки з кров'ю (яскраво-червона або більш темна).

Причини блювання з кров'ю

Найпоширеніші причини цього симптому пов’язані з проблемами ШКТ і включають:

• захворювання стравоходу , в першу чергу ерозивно-геморагічний езофагіт, виразкова хвороба стравоходу ;[1]
• викликають ерозію стравоходу [2]зворотний потік кислоти з порожнини шлунка в стравохід при важкій гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ) ; [3],[4]
• Хронічний рефлюкс-гастрит ; [5],[6]
• кровоточить виразка шлунка та дванадцятипалої кишки . [7], [8],[9]

Як наслідок цирозу печінки, портальна гіпертензія , тобто підвищення тиску в ворітній вені (вена ворітної системи печінки), [10]може призвести до варикозу стравоходу та шлунка з витонченням їх судинних стінок - викликаючи їх розрив і блювоту кров'ю..[11]

Раптова блювота з кров'ю і болі в животі (в епігастральній ділянці) є симптомами не тільки загострення виразкової хвороби і панкреатиту (гострого або хронічного запалення підшлункової залози), [12]але і амілоїдозу кишечника .[13]

Надмірне вживання алкоголю призводить до подразнення слизової оболонки глотки з утворенням виразок і кровотеч, а при наявності гастриту - до пошкодження слизової оболонки шлунка, тому може виникнути кров'яна блювота після алкоголю. У цьому випадку може виникнути нескользящий розрив слизової оболонки шлунково-стравохідного переходу (складного шлунково-стравохідного клапана), званий синдромом Маллорі-Вейса , який провокується частими блювотними рухами або сильною блювотою при хронічному зловживанні алкоголем. [14],[15]

Також може бути блювота з кров'ю при отруєнні азотною кислотою, миш'яком і його сполуками, ртуттю, формальдегідом і ін. Іншими симптомами, наприклад при отруєнні азотною кислотою, є набряк горла, утруднене дихання, швидке падіння артеріального тиску.

Блювота червоною кров'ю буває при шлунково-кишкових кровотечах , які гастроентерологи пов'язують зі значною ерозією слизової або виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки. [16],[17]

Як правило, блювота жовчю з кров'ю є результатом наявності конкрементів (каменів) в жовчному міхурі, тобто жовчнокам'яної хвороби. Крім того, застій жовчі з такими симптомами можливий у пацієнтів із захворюваннями печінки або підшлункової залози.

А лихоманка і блювота кров'ю характерні для вірусних геморагічних лихоманок [18]і часто спостерігаються при глистових захворюваннях: кишковому стронгілоїдозі (викликається кишковою нематодою золоподібної Strongyloides stercoralis) [19]і печінковому або кишковому шистосомозі (розвивається при зараженні паразитом Schistosoma mansoni). [20],[21]

Серед етіологічних факторів блювоти з кров'ю також виділяють:

• носова кровотеча з кров'ю в горлі і шлунку;
• тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), а також бісфосфонатів, що застосовуються для лікування остеопорозу;
• Проведення медичних процедур при випадковій травмі шлунка або стравоходу;
• вплив високих доз радіації;
• Злоякісні пухлини шлунка, стравоходу або глотки.

Блювота кров'ю у дитини

У дітей блювота може бути проявом:

• сторонні тіла стравоходу ;
• геморагічна хвороба новонароджених , що проявляється через кілька днів після народження (поряд з чорним кольором калу - мелена і наявністю крові в сечі - гематурія);[22]
• Судинна мальформація Dielafois, велика звивиста артерія в підслизовій оболонці стінки шлунка (яка руйнується і кровоточить із періодичним блюванням кров’ю та меленою);
• вроджена геморагічна телеангіоектазія (хвороба Ослера-Вебера-Рендю), рідкісне спадкове захворювання, що призводить до аномального утворення кровоносних судин на шкірі, слизових оболонках і органах травного тракту;[23]
• виразкова пухлина шлунка або спадковий дифузний рак шлунка;[24]
• внутрішньочеревної неходжкінської лімфоми.[25]

Блювота кров'ю при вагітності

Нудота і блювота при токсикозі на ранніх термінах вагітності - часте явище, яке через різку зміну гормонального фону відзначається у 75-85% всіх вагітних жінок. Хоча у більшості жінок ці симптоми обмежені першим триместром, деякі жінки відчувають їх набагато довше. А у жінок з сильною нудотою і блювотою - через постійне подразнення слизової стравоходу і задньої стінки глотки - під час вагітності може виникнути блювота з кров'ю.[26]

Але в найпростішому випадку блювота виникає внаслідок набряку, хворобливості, підвищеної чутливості і кровоточивості ясен під час вагітності (адже у вагітних жінок циркулююча кров збільшується). Також під час вагітності підвищується тиск на стінки внутрішньоносових кровоносних судин – підвищується ймовірність носових кровотеч.

Патогенез

У довгастому мозку знаходиться блювотний центр, який керує актом блювоти; саме цей центр ініціює серію скорочень гладкої мускулатури травного тракту.

Блювотний рефлекс опосередковується головним вісцеральним сенсорним ядром мозку, ядром солітарного тракту (NTS), яке контролює шлунково-кишковий тракт через IX і X пари черепних нервів: язиковий (n. Glossopharyngeus) і блукаючий ( n. Vagus) нерви.

Основний провокуючий фактор у патогенезі кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - запалення і пошкодження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки при порушенні балансу секреції шлункової кислоти і захисту слизової оболонки від її впливу.

Коли виразка поширюється в підслизовий шар (пронизаний кровоносними судинами), клітини тканин судинної стінки слабшають і відмирають, що призводить до пошкодження та подальшого крововиливу.

Механізм гематемезис при виразковій хворобі дивіться в публікації - Кровотеча з виразки шлунка і 12 кишки.

Патогенез блювання зумовлений впливом нейромедіаторів (глутамінової кислоти, ацетилхоліну, норадреналіну, серотоніну) на нейрони аферентних волокон блукаючого нерва, що призводить до активації еферентних волокон блукаючого і гортанного нервів, які проводять сигнали до верхніх ШКТ. У нижніх відділах травного тракту імпульси проходять через блукаючий і симпатичний нерви, а також через спинномозкові нерви (діафрагмальний і торакоабдомінальний) до діафрагми і м'язів живота (передньої черевної стінки), викликаючи їх скорочення.

Спочатку розслабляються м'язи стінки шлунка, а потім починається ретроградна перистальтика тонкої кишки (частиною якої є дванадцятипала кишка). Друга фаза починається із зупинки дихання в середині вдиху; потім під'язиковий м'яз і гортань піднімаються, відкриваючи верхній сфінктер стравоходу (між глоткою і стравоходом); одночасно - за рахунок подразнення внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва (n. Laryngeus superior) - вокалізація верхнього стравохідного сфінктера. Laryngeus superior) - голосова щілина гортані рефлекторно закривається, а м'яке піднебіння за рахунок скорочення м'яза, що піднімає піднебінний м'яз (іннервується поворотним гортанним нервом), піднімається і закриває носоглотку.

А потім активуються діафрагмальні, зовнішні міжреберні та абдомінальні мотонейрони, що забезпечують скорочення діафрагми, інспіраторних міжреберних м’язів і м’язів передньої черевної стінки, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і висхідного руху шлункового вмісту з його викидом.

Діагностика блювання з кров'ю

Анамнез та інформація щодо часу, частоти, об’єму та характеру блювання, а також супутніх симптомів (диспепсія, біль в епігастральній ділянці, дисфагія, мелена, втрата ваги тощо) важливі для діагностики блювання кров’ю.

Інструментальна діагностика, в тому числі рентгенографія стравоходу і шлунка; ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки; УЗД шлунково-кишкового тракту, УЗД черевної порожнини.

Для лабораторних досліджень беруться: загальний аналіз крові, комплексна метаболічна панель (біохімічне дослідження крові), коагулограма (згортання крові), копрограма (аналіз калу), аналіз калу на приховану кров.

Диференціальна діагностика блювоти з кров'ю спрямована на встановлення її причини.

Читайте також:

• Діагностика виразкової хвороби

Діагностика хронічного езофагіту

• Діагностика раку шлунка
• Портальна гіпертензія - Діагностика
• Амілоїдоз кишечника - Діагностика

Лікування блювання з кров'ю

Гемодинамічно нестабільні пацієнти з блювотою кров’ю можуть потребувати термінового переливання крові або свіжозамороженої плазми та введення октреотиду або терліпресину (Реместипу) для зменшення вісцерального кровотоку.

Лікування виразкової хвороби полягає в ін’єкціях адреналіну та електрокоагуляції кровоточивих судин під час гастроскопії з наступним внутрішньовенним введенням препаратів групи інгібіторів протонної помпи для зниження секреції шлункової кислоти.

Варіанти лікування залежать від передбачуваних або підтверджених основних причин:

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - лікування
• Лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки
• Хронічний панкреатит: медикаментозне та хірургічне лікування
• Сторонні тіла стравоходу - лікування
• Шистосомоз - лікування та профілактика
• Лікування раку шлунка

При активній кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу необхідна ендоскопічна склеротерапія , а при стійкій портальній гіпертензії хірургічне лікування полягає у створенні обхідного шляху зв’язку між вхідною ворітною веною та вихідною печінковою веною за допомогою трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта.

За словами фахівців, до хірургічного втручання зазвичай вдаються, якщо ендоскопічно не вдається визначити джерело кровотечі і необхідна лапаротомія.

Ускладнення і наслідки

Можливі ускладнення блювоти кров’ю включають дегідратацію з електролітним дисбалансом, гостру постгеморагічну анемію та серйозну крововтрату, коли зменшення об’єму артеріальної крові створює ризик гіповолемічного шоку. Для отримання додаткової інформації див. - Гіповолемія