Блювота з кров'ю

Гематемезис або блювання кров’ю – це дуже серйозний симптом, який означає кровотечу у стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці, тобто у верхній частині шлунково-кишкового тракту. Таке блювання може бути зі шлунковим вмістом (у вигляді крові) або лише з кров’ю (яскраво-червоного або темнішого кольору).

Причини блювоти з кров'ю

Найпоширеніші причини цього симптому пов'язані з проблемами шлунково-кишкового тракту та включають:

• Захворювання стравоходу, переважно ерозивний та геморагічний езофагіт, а також виразка стравоходу; [ 1 ]
• Викликає ерозію стравоходу [ 2 ] зворотний потік кислоти з порожнини шлунка в стравохід при тяжкій гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ); [ 3 ], [ 4 ]
• Хронічний рефлюксний гастрит; [ 5 ], [ 6 ]
• Кровотеча з виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Як наслідок цирозу печінки, портальна гіпертензія, тобто підвищений тиск у ворітній вені (вені ворітної системи печінки), [ 10 ] може призвести до варикозного розширення вен стравоходу та шлунка з витонченням їх судинних стінок, що спричиняє їх розрив та блювоту з кров’ю. [ 11 ]

Раптова блювота з кров’ю та біль у животі (в епігастральній ділянці) є симптомами не лише загострення виразкової хвороби та панкреатиту (гострого або хронічного запалення підшлункової залози) [ 12 ], але й амілоїдозу кишечника [ 13 ].

Надмірне вживання алкоголю призводить до подразнення слизової оболонки глотки з виразкою та кровотечею, а за наявності гастриту – до пошкодження слизової оболонки шлунка, тому може виникнути блювота з кров’ю після вживання алкоголю. У цьому випадку може виникнути нековзний розрив слизової оболонки гастроезофагеального переходу (складний гастроезофагеальний клапан), який називається синдромом Меллорі-Вейсса, що провокується частими блювотними позивами або сильною блювотою при хронічному зловживанні алкоголем. [ 14 ], [ 15 ]

Також може бути блювота з кров’ю при отруєнні азотною кислотою, миш’яком та його сполуками, ртуттю, формальдегідом тощо. Іншими симптомами, як-от при отруєнні азотною кислотою, є набряк горла, утруднене дихання, швидке падіння артеріального тиску.

Блювання червоною кров’ю виникає при шлунково-кишковій кровотечі, яку гастроентерологи пов’язують зі значною ерозією слизової оболонки або виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки. [ 16 ], [ 17 ]

Як правило, блювота жовчю з кров’ю є результатом наявності конкрементів (каменів) у жовчному міхурі, тобто жовчнокам’яної хвороби. Крім того, застій жовчі з такими симптомами можливий у пацієнтів із захворюваннями печінки або підшлункової залози.

А лихоманка та блювання кров’ю типові для вірусних геморагічних лихоманок [ 18 ] і часто спостерігаються при глистяних захворюваннях: кишковому стронгілоїдозі (викликаному кишковою нематодою Strongyloides stercoralis) [ 19 ] та печінковому або кишковому шистосомозі (розвивається при інфікуванні паразитом Schistosoma mansoni) [ 20 ], [ 21 ].

Серед етіологічних факторів блювоти з кров'ю також виділяються:

• Носова кровотеча з кров’ю в горлі та шлунку;
• Тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), а також бісфосфонатів, що використовуються для лікування остеопорозу;
• Виконання медичних процедур при випадковій травмі шлунка або стравоходу;
• Вплив високих доз радіації;
• Злоякісні пухлини шлунка, стравоходу або глотки.

Блювота з кров'ю у немовляти

У дітей гематемезис може бути проявом:

• Сторонні тіла стравоходу;
• Геморагічна хвороба новонароджених, що проявляється через кілька днів після народження (разом з чорним кольором калу - мелена та наявністю крові в сечі - гематурія); [ 22 ]
• Судинна мальформація діеляфоса, велика звивиста артерія в підслизовому шарі стінки шлунка (яка колапсує та кровоточить з повторюваним блюванням кров’ю та меленою);
• Вроджена геморагічна телеангіектазія (хвороба Ослера-Вебера-Рендю) – рідкісне спадкове захворювання, яке призводить до аномального утворення кровоносних судин у шкірі, слизових оболонках та органах травного тракту; [ 23 ]
• Виразкова пухлина шлунка або спадковий дифузний рак шлунка; [ 24 ]
• Внутрішньочеревної неходжкінської лімфоми. [ 25 ]

Блювання з кров'ю під час вагітності

Нудота та блювання при токсикозі на ранніх термінах вагітності – поширене явище, яке через різку зміну гормонального фону відзначається у 75-85% усіх вагітних. Хоча у більшості жінок ці симптоми обмежуються першим триместром, деякі жінки відчувають їх набагато довше. А жінки з сильною нудотою та блюванням – через постійне подразнення слизової оболонки стравоходу та задньої стінки глотки – можуть відчувати блювання з кров’ю під час вагітності. [ 26 ]

Але в найпростішому випадку гематемезис зумовлений набряком, болем, гіперчутливістю та кровоточивістю ясен під час вагітності (оскільки у вагітних жінок збільшений об'єм циркулюючої крові). Також під час вагітності зростає тиск на стінки внутрішньоносових кровоносних судин – з підвищеною ймовірністю носових кровотеч.

Патогенез

У довгастому мозку знаходиться блювотний центр, який контролює акт блювоти; саме цей центр ініціює серію скорочень гладких м'язів, що вистилають травний тракт.

Блювотний рефлекс опосередковується головним вісцеральним сенсорним ядром мозку, ядром одиночного тракту (ЯОД), яке контролює шлунково-кишковий тракт через IX та X пару черепних нервів: язиковий (n. Glossopharyngeus) та блукаючий (n. Vagus) нерви.

Основний провокуючий фактор патогенезу кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – запалення та пошкодження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при порушенні балансу секреції шлункової кислоти та захисту слизової оболонки від її впливу.

У міру поширення виразки в підслизовий шар (пронизаний кровоносними судинами), клітини тканин судинної стінки слабшають і гинуть, що призводить до пошкодження та подальшої кровотечі.

Щодо механізму гематемезиса при виразковій хворобі див. публікацію - кровотеча з виразок шлунка та 12 дванадцятипалої кишки

Патогенез блювання зумовлений впливом нейромедіаторів (глутамінової кислоти, ацетилхоліну, норадреналіну, серотоніну) на аферентні волокнисті нейрони блукаючого нерва, що призводить до активації еферентних волокон блукаючого та гортанного нервів, які проводять сигнали до верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. У нижніх відділах травного тракту імпульси проходять через блукаючий та симпатичний нерви, а через спинномозкові нерви (діафрагмальний та грудночеревний) – до діафрагми та м’язів живота (передньої черевної стінки), викликаючи їх скорочення.

Спочатку розслабляються м'язи стінки шлунка, після чого починається ретроградна перистальтика тонкої кишки (частиною якої є дванадцятипала кишка). Друга фаза починається із зупинки дихання посередині вдиху; потім піднімаються під'язиковий м'яз і гортань, відкриваючи верхній стравохідний сфінктер (між глоткою та стравоходом); одночасно – внаслідок подразнення внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва (n. Laryngeus superior) – вокалізація верхнього стравохідного сфінктера (n. Laryngeus superior) – голосова щілина гортані рефлекторно закривається, а м'яке піднебіння завдяки скороченню м'яза, що піднімає вели піднебінний нерв (іннервується поворотним гортанним нервом) піднімається і закриває носоглотку.

А потім активуються діафрагмальні, зовнішні міжреберні та черевні мотонейрони, що забезпечують скорочення діафрагми, вдихальних міжреберних м'язів та м'язів передньої черевної стінки, що призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску та руху шлункового вмісту вгору з його викидом.

Діагностика блювоти з кров'ю

Для діагностики блювоти з кров’ю важливі анамнез та інформація щодо часу, частоти, об’єму та характеру блювоти, а також супутніх симптомів (диспепсія, біль в епігастральній ділянці, дисфагія, мелена, втрата ваги тощо).

Інструментальна діагностика, включаючи рентген стравоходу та шлунка; ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки; ультразвукове дослідження шлунково-кишкового тракту, ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Для лабораторних досліджень беруться: загальний аналіз крові, комплексний метаболічний панель (біохімічний аналіз крові), коагулограма (аналіз згортання крові), копрограма (аналіз калу), аналіз калу на приховану кров.

Диференціальна діагностика блювоти з кров'ю покликана встановити її причину.

Читайте також:

• Діагностика виразкової хвороби

Діагностика хронічного езофагіту

• Діагностика раку шлунка
• Портальна гіпертензія - Діагностика
• Кишковий амілоїдоз - діагностика

Лікування блювоти з кров'ю

Пацієнтам з блюванням кров’ю та нестабільною гемодинамікою може знадобитися термінове переливання крові або свіжозамороженої плазми та введення октреотиду або терліпресину (Реместіпу) для зменшення вісцерального кровотоку.

Лікування виразкової хвороби полягає в ін'єкціях адреналіну та електрокоагуляції кровоточивих судин під час гастроскопії з подальшим внутрішньовенним введенням препаратів з групи інгібіторів протонної помпи для зниження секреції шлункової кислоти.

Варіанти лікування залежать від підозрюваних або підтверджених основних причин:

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - лікування
• Лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки
• Хронічний панкреатит: медикаментозне та хірургічне лікування
• Сторонні тіла стравоходу - лікування
• Шистосомоз - лікування та профілактика
• Лікування раку шлунка

Активна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу вимагає ендоскопічної склеротерапії, а у разі стійкої портальної гіпертензії хірургічне лікування полягає у створенні обхідного шляху сполучення між вхідною ворітною веною та вихідною печінковою веною за допомогою трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунта.

За словами фахівців, до хірургічного втручання зазвичай вдаються, якщо джерело кровотечі неможливо виявити ендоскопічно та необхідна лапаротомія.

Ускладнення і наслідки

Можливі ускладнення блювання кров’ю включають зневоднення з електролітним дисбалансом, гостру постгеморагічну анемію та сильну крововтрату, коли зменшення об’єму артеріальної крові створює ризик гіповолемічного шоку. Для отримання додаткової інформації див. - гіповолемія