Ахолія

Стан, при якому жовч не виробляється або не надходить в тонкий кишечник, визначається як ахолія. У МКБ-10 дане порушення віднесено до хвороб жовчного міхура - з кодом K82.8. Але, оскільки жовчні кислоти і сама жовч синтезуються в печінці, більшість фахівців синдром ахолія вважають результатом патологічних змін всієї гепатобіліарної системи. [1]

Епідеміологія

Статистика патологій гепатобіліарної системи, що призводять до ахолія, невідома.

Поширеність генетично зумовленого порушення синтезу жовчних кислот оцінюється в 1-2%, наприклад, синдром Алажиля зустрічається приблизно у одного новонародженого з 100 тис.

Причини ахолія

Ключові причини ахолія криються в порушеннях холереза або холекінез - утворення жовчі або її виділення. І те, і інше є функцією гепатобіліарної системи, що складається: з продукує жовч  печінки  (з системою жовчних канальців і проток), її накопичувача -  жовчного міхура  (в якому жовч стає більш концентрованою), а також міхура і загального вивідного жовчної протоки, через який жовч потрапляє в просвіт дванадцятипалої кишки.

При яких патологічних змінах спостерігається синдром ахолія? Він розвивається, якщо гепатоцитами (клітинами печінки) не продукує жовчні кислоти, і це може бути при:

• дистрофічних і  дифузних зміни печінки  при пов'язаному з діабетом амілоїдозі,  хронічному гепатиті , ожирінні, алкоголізмі;
• некрозі або апоптозу клітин печінки, що відбувається при  гепатиті А , В і С;
• пошкодженнях гепатоцитів внаслідок фіброзу і  цирозу печінки ;
• жировій інфільтрації печінкової паренхіми або  стеатоз печінки .

Крім того, ахолія спостерігається у пацієнтів з проблемами виділення жовчі, які можуть бути обумовлені:

• дискінезією жовчного міхура  і жовчовивідних шляхів, що приводить до позапечінкових  застою жовчі ;
• склерозуючий холангітом  різної етіології;
• вродженими аномаліями жовчних шляхів , наприклад, синдромом Алажиля - генетично обумовленої дисплазією жовчних проток з хронічним  холестазом ; [2]
• іммуноопосредованних руйнуванням жовчних проток при первинному біліарному цирозі, який нерідко поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями.

Фактори ризику

Фахівці відносять до факторів ризику розвитку ахолія:

• мутації генів, що кодують печінкові ферменти, необхідні для синтезу жовчних кислот;
• практично всі захворювання, так чи інакше зачіпають функції гепатобіліарної системи;
• порушення секреторної функції печінки при її інвазії паразитами (дизентерійної амебою, лямбліями, кров'яним і печінковими сосальщиками, бичачим або свинячим ціп'яком);
• жовчнокам'яну хворобу ;
• порушення обміну речовин при ендокринопатіях, зокрема, цукровому діабеті та ожирінні;
• неправильне харчування (з надлишком солодкого і жирного в раціоні);
• хронічну алкогольну інтоксикацію печінки;
• ушкодження печінки різними токсинами, а також ятрогенное вплив лікарських препаратів, здатних викликати холестаз і гостру печінкову недостатність;
• фістули жовчного міхура і холецистектомію (видалення жовчного міхура) в анамнезі;
• злоякісні новоутворення і метастази в печінку;
• імунодефіцитні стани.

Патогенез

Щодня печінкою дорослого в середньому виробляється 600-800 мл жовчі, і для цього потрібно приблизно по 200 мг первинних жовчних кислот - холевой і хенодезоксихолевої, які є основою жовчі. Їх синтезує агранулярна ендоплазматична мережа біліарної частини гепатоцитів - шляхом окислення холестерину (холестеролу), з подальшим перенесенням на мембрани жовчних канальців. Також печінкою продукується холестерин - з ліпопротеїнів крові, які захоплюють спеціальні рецептори васкулярної частини гепатоцитів.

Для всіх цих біохімічних процесів необхідні ферменти цитоплазматических мембран, мікросом, мітохондрій і лізосом гепатоцитів: холестерин-7α-гідроксилази (CYP7A1), холестерин-12α-гідроксилази (CYP8B1), стерин-27-гідроксилази (CYP27A1), ацил-холестерол-ацілтрансферази ( АХАТ), гідроксіметілглутаріл-КоА-редуктаза (HMGR).

І патогенез ахолія пов'язаний з пошкодженням клітин печінки - запальним, аутоімунним або під впливом вільних радикалів, що призводить до порушень функцій клітинних структур гепатоцитів і недостатності ферментів, що забезпечують синтез первинних жовчних кислот.

Якщо жовч з жовчного міхура не надходить в кишечник в процесі прийняття їжі, то, крім обструкції жовчовивідних шляхів, механізм розвитку ахолія може полягати в недостатності секретину і холецистокініну - гормонів, які продукуються клітинами слизової оболонки тонкого кишечника.

Читайте також -  Що призводить до дискінезії жовчовивідних шляхів

Симптоми ахолія

Характерні симптоми ахолія проявляються  жовтяницею  (при застої жовчі в печінці і порушення метаболізму жовчного пігменту - білірубіну), висвітленням калу (пов'язаного з відсутністю стеркобилиногена, що утворюється при розщепленні білірубіну), холурія - темно-жовтим кольором сечі.

Етіологічно пов'язані з порушенням синтезу жовчних кислот печінкою їх накопичення в крові - холемія і ахолія, що проявляється сверблячкою шкіри.

Зрідка підвищується температура, а також спостерігаються крововиливи на шкірі та слизових оболонках - через недостатнє синтезу в печінці згортають кров білків.

У важких випадках можливі такі церебральні стану, як делірій і кома.

Але найперші ознаки ахолія проявляються стеатореей - жирним блідим калом.

А запори, діарея і метеоризм є симптомами розладу травлення при ахолія. 

Ускладнення і наслідки

Жовч забезпечує травний процес, і її недолік або повна відсутність має клінічні наслідки і ускладнення у вигляді зниженого засвоєння їжі (а також жиророзчинних вітамінів A, Е, D і K), втрати маси тіла, загального виснаження.

Механізм порушення перетравлення ліпідів при ахолія пояснюється тим, що повноцінне розщеплення жирів в шлунково-кишковому тракті без жовчі неможливо, оскільки для їх перетравлення і засвоєння вони повинні бути трансформовані в форму емульсії. І процес їх емульгування в просвіті дванадцятипалої кишки відбувається під впливом жовчі і гідролітичних ферментів кишечника (ліпаз), які також активуються жовчними кислотами.

Без жовч не активізується і секретується клітинами слизового епітелію дванадцятипалої і тонкої кишки кіназоген, а це, в свою чергу, призводить до того, що знижується рівень ентеропептідази (Ентерокиназа) - травного ферменту, а також активність профермента тріпсіногена і трансформація його в активний фермент трипсин ( без якого білки, що надходять з їжею, не перетравлюються).

Також порушується метаболічна функція жовчних кислот, що призводить до підвищення рівня холестерину в крові, погіршення згортання крові, зниження мінеральної щільності кісток (остеопенії) і їх розм'якшення (остеомаляції).

Крім того, з жовчю виводяться багато токсичних речовин, ксенобіотики і метали, і їх накопичення при пов'язаної з холестазом ахолія посилює пошкодження печінки.

Діагностика ахолія

Діагностика ахолія включає повний анамнез, фізичний огляд, лабораторні та візуальні дослідження.

Беруться аналізи крові на альбумін, фибронектин, гепатглобін, холестерин, білірубін, жовчні кислоти, амінотрансферази - тобто  аналіз крові на печінкові проби .

Також потрібні загальний аналіз сечі і копрограмма - аналіз калу; аналіз жовчі, одержуваної в ході  дуоденального зондування жовчного міхура . Іноді необхідна біопсія печінки.

Інструментальна діагностика використовує  УЗД печінки  і жовчного міхура,  рентген печінки і жовчних шляхів , холесцінтіграфіі і  гепатобілісцінтіграфію . [3]

Детальніше:

• Діагностика печінки і жовчного міхура
• Додаткові методи дослідження печінки і жовчного міхура  
• Діагностика дискинезий жовчовивідних шляхів

Диференціальна діагностика

Через значного списку захворювань, що призводять до ахолія або супроводжуваних порушенням вироблення жовчі, диференціальна діагностика представляє складну задачу. При порушення травлення важливо диференціювати недолік жовчі і зниження вироблення шлункового соку і / або панкреатичних травних ферментів.

Лікування ахолія

Лікування полягає в усуненні причини ахолія. Залежно від діагностованого захворювання призначаються ліки:

• жовчогінні засоби, наприклад,  Холензим  або  ФЕБІХОЛ ; препарати, що містять урсодезоксихолеву кислоту -  урсон  або  Урсомакс ;
• гепатопротектори  Л'есфаль , що містить екстракти розторопші  Гепатофаль планта  і ін.

Більше інформації:

• Ліки для лікування і відновлення печінки
• Як лікуються дискінезії жовчних шляхів

Як проводиться фізіотерапевтичне лікування, читайте в публікації -

Фізіотерапія при дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів

А лікування травами докладно викладено в статті -  Альтернативні засоби лікування печінки

Хірургічне лікування передбачає ендоскопічні втручання у випадках внепеченочного холестазу, лазерну літотрипсії або лапароскопічне видалення каменів у жовчному міхурі, закриття жовчного свища, стентування жовчних проток для їх розширення і ін. 

Профілактика

У багатьох випадках - при ідіопатичних станах, аутоімунних і вроджених патологіях - профілактика ахолія неможлива.

Основними заходами попередження захворювань, що вражають гепатобіліарну систему, прийнято вважати раціональне харчування, відмова від алкоголю, здоровий спосіб життя. [4]

Прогноз

Для більшості пацієнтів з Ахола прогноз сприятливий, оскільки рівень жовчних кислот і ефективність ентерогепатичній циркуляції жовчі при її нестачі можна регулювати за допомогою фармакологічних засобів.