Особливості гінекологічного обстеження дітей та підлітків

Обстеження дівчат з різними гінекологічними захворюваннями поділяється на загальне та спеціальне.

При проведенні загального огляду необхідно враховувати, що ряд соматичних захворювань може бути безпосередньою причиною ураження репродуктивної системи. Доцільно проводити його за методикою, прийнятою педіатрами та включаючи наступне.

1. Анамнез:
   • сім'я: вік та професія батьків на момент народження дитини, перенесені ними хвороби, наявність шкідливих звичок та професійних ризиків на момент народження дівчинки, менструальна функція матері, особливості перебігу вагітності та пологів;
   • особисті: зріст та маса тіла при народженні, загальний стан, умови проживання в дитинстві та статевому дозріванні, анамнез гострих інфекційних захворювань, хронічних екстрагенітальних захворювань, хірургічних втручань, контакту з хворими на туберкульоз, спадкових захворювань;
   • спеціальний гінекологічний анамнез: вік появи вторинних статевих ознак, вік початку менархе, характеристики менструального циклу, причини та особливості порушень менструального циклу, методи лікування та їх наслідки.
2. Скарги пацієнта: початок захворювання, послідовність симптомів, характер та локалізація болю, наявність виділень зі статевих шляхів та їх характер.

Залежно від характеру захворювання, схема збору анамнезу може змінюватися.

3. Під час загального огляду звертають увагу на загальний вигляд, масу тіла, зріст, характер шкіри та ступінь оволосіння, розвиток підшкірної жирової клітковини та молочних залоз, а також ступінь статевого розвитку.

Ступінь статевого розвитку виражається формулою

Ma * P * Ax * Me, де Ma — молочні залози; Ax — пахвове волосся; P — лобкове волосся; Me — вік менархе.

Для оцінювання використовується чотирибальна система:

• Ма0Р0Ах0 - до 10 років;
• Ma1P1Ax1 – 10-12 років – молочна залоза представлена «грудною точкою», поодинокими прямими волосками в пахвовій западині та на лобку, здуттям ареоли, яка має конічну форму разом із соском;
• Ma2P2Ax2Mv2 – 12-13 років – помірне оволосіння пахвових та лобкових ділянок, конусоподібні молочні залози з плоским соском;
• Ma3P3Ax3Me3 – виражене пахвове та лобкове оволосіння (кучеряве волосся), округлі молочні залози, пігментована ареола, сосок підноситься над сосковим колом (14 років і старше).

Оцінити статевий розвиток дівчинки допомагає морфограма, яку малюють за показниками зросту, окружності грудної клітки, суми зовнішніх розмірів тазу, віку. Дані, отримані під час вимірювання, наносять на сітку морфограми. У здорових дівчат морфограма зображується прямою лінією.

4. Загальний огляд систем завершується пальпацією живота.

Метою спеціального гінекологічного обстеження дівчат є визначення як фізіологічного, так і патологічного стану статевих органів у різні вікові періоди за допомогою спеціальних методик та методів.

1. Огляд зовнішніх статевих органів: оцінюється характер росту волосся (чоловічий чи жіночий тип), будова зовнішніх статевих органів та дівочої пліви.

Гіперестрогенізм характеризується «соковитою» дівочою плівою, «набряком» вульви, малих статевих губ та їх рожевим кольором.

При гіпоестрогенії спостерігаються недорозвинення зовнішніх статевих органів і тонка, бліда, суха слизова оболонка вульви.

2. Бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження: матеріал збирають загальноприйнятими методами з передодня піхви, уретри, парауретральних проток, вивідних проток бартолінових залоз, прямої кишки за допомогою дитячих катетерів, желобчастих зондів, ложок Фолькмана та спеціальних паличок.
3. Ректоабдомінальне дослідження, яке замінює вагінально-абдомінальне дослідження у дівчаток, доповнюється оглядом піхви та вагінальної частини шийки матки за допомогою спеціальних дитячих дзеркал.

Під час ректального дослідження звертають увагу на розташування матки, її розміри, рухливість, консистенцію та наявність кута між тілом і шийкою матки. При статевому інфантилізмі кут між тілом і шийкою матки не виражений, матка розташована високо, співвідношення шийки матки до тіла 1:1. Під час пальпації придатків звертають увагу на розміри та форму яєчників, їх консистенцію, наявність спайок та пухлиноподібних утворень запального генезу.

Щоб уникнути діагностичних помилок, ректальне дослідження проводиться після очисної клізми у присутності матері або медсестри. У дітей віком до 4 років його краще проводити під інгаляційним наркозом у колінно-ліктьовому положенні, а у дітей старшого віку – на гінекологічному кріслі.

Додаткові методи обстеження включають:

Ендоскопічні методи:

1. вагіноскопія – огляд піхви та шийки матки за допомогою освітлювальних систем. Для цього використовуються вагіноскоп, оглядовий уретроскоп типу «Валентина» та дитячі дзеркала з підсвічуванням;
2. гістероскопія – обстеження порожнини матки та цервікального каналу (цервікоскопія) за допомогою оптичних інструментів (гістероскопів). Дозволяє виявити патологію ендометрію, вади розвитку, злоякісні пухлини, а також контролювати ефективність лікування;
3. лапароскопія – обстеження органів малого тазу та черевної порожнини за допомогою оптичного приладу, що вводиться в черевну порожнину через отвір у передній черевній стінці. Метод допомагає уточнити локалізацію пухлини, характер запального процесу та початкові форми ендометріозу.

Інструментальні методи:

1. зондування – вагінальне зондування часто використовується у дітей для виявлення та видалення сторонніх тіл з піхви;
2. тестова пункція – проводиться дівчаткам у ділянці гінатрезії, якщо є підозра на гематокольпос;
3. Діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки проводиться у дівчаток за суворими показаннями ( ювенільна кровотеча, що загрожує життю, підозра на злоякісну пухлину).
4. взяття аспірату – через легку прохідність цервікального каналу у дівчаток, взяття аспірату з порожнини матки для цитологічного дослідження проводиться шприцом Брауна без його розширення;
5. біопсія – проводиться при підозрі на злоякісні пухлини піхви та шийки матки за допомогою конхотома.

Методи функціональної діагностики широко використовуються в дитячій гінекології для оцінки характеру менструального циклу.

1. Базальна температура – її вимірювання проводиться у дівчаток пубертатного віку для визначення наявності або відсутності овуляції.
2. Кольпоцитологічне дослідження використовується для отримання уявлення про гормональну функцію яєчників. Мазок береться з верхньо-латерального склепіння піхви шпателем, ватним тампоном, дитячим зондом, піпеткою тощо.

Вікова кольпоцитологія: у перший тиждень життя поверхневі клітини становлять 10%, переважають проміжні клітини, з 7-го дня життя до 7-8 років - базальні та парабазальні клітини, що свідчить про низьку проліферативну активність вагінального епітелію, зумовлену низькою насиченістю естрогенами. З 8-9 років з'являються проміжні та поверхневі клітини. У період статевого дозрівання частка високодиференційованих поверхневих клітин збільшується, що відображає зміну фаз менструального циклу.

Для визначення гормонального статусу дівчини також визначається рівень гормонів у крові та сечі.

Рентгенологічні дослідження використовуються для виявлення або виключення ряду патологічних станів репродуктивної системи.

1. Пневмопельвіографія (рентгенівська пельвіографія, пневмогінекографія) – за умов пневмоперитонеуму чітко видно контури внутрішніх статевих органів: розміри та форму матки, яєчників, наявність пухлин, їх локалізація.
2. Гістерографія – це рентгенологічне дослідження матки та маткових труб з введенням у порожнину матки водорозчинної контрастної речовини.
3. Цервікографія – це рентгенологічне дослідження шийки матки з введенням контрастної речовини в цервікальний канал.
4. Гістерографія (метросальпінгографія) та цервікографія дають чітке уявлення про внутрішні контури статевих органів.
5. Вагінографія – проводиться, якщо є підозра на вагінальні вади розвитку.
6. Рентгенографія черепа та турецького сідла дозволяє судити про будову кісток склепіння черепа, форму та розміри турецького сідла, тобто опосередковано про розміри гіпофіза. Розмір турецького сідла порівнюють з розмірами черепа.

При ендокринних захворюваннях центрального генезу, що часто супроводжуються порушенням менструальної функції, спостерігаються зміни кісток черепа ( остеопороз або потовщення, западини тощо).

При вродженій неповноцінності турецького сідла воно зменшене в розмірах. При пухлинах гіпофіза воно збільшене або вхід у нього розширений. Пальцеві відбитки склепіння черепа вказують на гідроцефалію або попередню нейроінфекцію.

Використання рентгенологічних методів дослідження у дівчат, незважаючи на їх достатню інформативність, має бути суворо обґрунтованим.

Ультразвукове дослідження є одним із найсучасніших та найпоширеніших методів неінвазивної діагностики. Воно безпечне, безболісне, дозволяє динамічне спостереження та дозволяє діагностувати вади розвитку, пухлини, уточнити розміри матки та яєчників. Метод не має протипоказань.

Генетичні методи набувають дедалі більшого значення в обстеженні дівчаток. Різні форми дисгенезії гонад базуються на структурних числових аномаліях у системі статевих хромосом. Кожна форма дисгенезії характеризується специфічною зміною каріотипу, наприклад, при синдромі Шерешевського-Тернера каріотип пацієнток становить 45X0 або 46XX/45X0; при стертій формі дисгенезії гонад спостерігаються хромосомні аномалії у вигляді мозаїцизму - 46XX/45X0 або структурні аномалії однієї Х-хромосоми тощо.

Під час генетичного обстеження використовуються клініко-цитогенетичні ( визначення статевого хроматину, каріотипу ), генеалогічні та біохімічні методи дослідження.

При обстеженні дівчат рекомендується вивчати гемостазіограми, проводити туберкулінові проби, а також консультуватися із суміжними спеціалістами (ЛОР-лікар, офтальмолог, невролог, психіатр тощо).

Обсяг обстеження має визначатися характером хвороби дівчинки:

1. Запальні захворювання: детальний збір даних анамнезу, особливо інфекційних, екстрагенітальних захворювань; з'ясування умов життя, хвороб батьків, гігієнічних навичок, умов харчування, алергологічного анамнезу, порушень обміну речовин, глистових інвазій; бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень з піхви, уретри, прямої кишки; ідентифікація збудника та визначення його чутливості до антибіотиків; вагіноскопія.
2. Ювенільна кровотеча: комплексне обстеження за участю педіатра, гематолога, ендокринолога, отоларинголога та невролога. При інтерпретації анамнестичних даних слід звертати увагу на антенатальний період розвитку, особливості перебігу пологів, розвиток дівчинки у всі періоди життя, перенесені захворювання, характер менструальної функції та можливі несприятливі наслідки в цей період. Окрім загального та спеціального гінекологічного огляду, пацієнткам з ювенільною кровотечею слід вивчати параметри системи згортання крові; досліджувати склад вагінальних мазків. За показаннями проводять рентгенографію грудної клітки, рентгенографію черепа, ЕЕГ, ЕКГ, визначають функціональний стан печінки, нирок та залоз внутрішньої секреції.

Для визначення характеру менструальних циклів використовуються загальноприйняті методи функціональної діагностики, визначається рівень гормонів у крові та сечі. Кількість екскреції гормонів залежить від тривалості менструальної функції та, меншою мірою, від віку дівчини. Співвідношення основних фракцій естрогенів таке, що понад 50% припадає на естріол; у 1-й фазі менструального циклу співвідношення естрон/естрадіол становить 3,5, у 2-й фазі - 2,8. Рівень прегнандіолу в сечі в більшості випадків низький (до 1 мг у добовій сечі), що свідчить про ановуляторні цикли. Їх частота у дівчаток віком 12-14 років становить 60%, 15 років - 47%, 16-17 років - 43%. Отже, це фізіологічне явище в період статевого дозрівання. При порушеннях менструального циклу та підозрі на анатомічні зміни в яєчниках доцільно використовувати ультразвукове дослідження.

3. Аномалії розвитку. Під час збору анамнезу слід звертати увагу на можливий вплив несприятливих факторів у антенатальному періоді (гінатрезія), перенесені інфекційні захворювання, які можуть спричинити виникнення набутої гінатрезії. Для уточнення діагнозу можуть бути використані огляд за допомогою дитячого дзеркала, зондування піхви та матки, ультразвукове дослідження, рентгенографія органів малого тазу, пієлографія, гістерографія, комп'ютерна томографія.
4. Пухлини. У разі пухлин піхви та шийки матки велике діагностичне значення мають вагіноскопія, цитологічне дослідження вагінального вмісту та біопсія за допомогою конхотома.

При підозрі на пухлину матки використовується зондування, іноді гістерографія та діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки.

Для пацієнтів з підозрою на пухлини яєчників використовується ультразвукове дослідження, оглядова флюороскопія органів черевної порожнини та рентгенографія шлунка та кишечника.

5. Травми статевих органів. Окрім загальноприйнятих методів обстеження, за необхідності проводять вагіноскопію, цистоскопію, уретроскопію, пальцеве ректальне дослідження або ректоскопію. За показаннями проводять рентген кісток тазу.

Тому в кожному конкретному випадку необхідно підбирати індивідуальний набір методів дослідження, при цьому необхідно виходити з головного – отримання максимуму інформації за допомогою найпростіших і найщадніших методів обстеження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]