Ускладнення після менінгіту

Запалення мозкових оболонок, особливо у важких формах, може мати довгострокові наслідки та загрожувати життю, а багато ускладнень менінгіту є незворотними та призводять до інвалідності. [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно з даними ВООЗ, заснованими на дослідженнях, у більшості пацієнтів (70%) з бактеріальним менінгітом розвивається гідроцефалія, а серйозні розлади, що виникли внаслідок цього, виникають майже у 90% пацієнтів.

Також зазначається, що розвиток неврологічних ускладнень частіше відбувається при менінгіті бактеріальної етіології. При ураженні мозкових оболонок бактеріями Streptococcus pneumonia та розвитку пневмококового менінгіту смертність досягає 20%, а такі ускладнення, як ураження мозку, параліч та порушення навчання, спостерігаються у 25-50% пацієнтів, що вижили.

У дітей втрата слуху є ускладненням пневмококового менінгіту у 14-32% випадків. Це ускладнення спостерігається, в середньому, у 13,5% пацієнтів з менінгококовим запаленням мозкових оболонок та у 20% випадків менінгіту, спричиненого Haemophilus influenzae.

Причини ускладнень менінгіту

Інфекціоністи та неврологи пов'язують причини розвитку ускладнень менінгіту з порушенням функції клітин (включаючи нейрони) при їх пошкодженні токсинами та антитілами, що циркулюють у крові менінгококів (Neisseria meningitidis), пневмококів (Streptococcus pneumoniae), стрептококів Streptococcus agalactiae групи B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, ентеровірусів родини Picornaviridae, вірусів Коксакі та ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Долаючи гематоенцефалічний бар'єр, вони можуть проникати не тільки крізь оболонки мозку та субарахноїдальний простір, а й крізь його паренхіму.

Крім того, певну роль у зміні нейронів під час вторгнення інфекції та індукованого нею запального процесу відіграє більш агресивна реакція імунних клітин мікроглії та твердої мозкової оболонки: антитіла (IgG та IgM), що виробляються для знищення бактерій або вірусів, можуть посилювати гуморальну інтратекальну (субтекальну) імунну відповідь, що призводить до пошкодження клітин та розвитку різних психоневрологічних наслідків. [ 3 ]

Фактори ризику

Відзначаються такі ключові фактори ризику розвитку серйозних ускладнень менінгіту:

• старість і дитинство (особливо перший рік життя);
• імунодефіцитні стани;
• важка форма менінгіту, зокрема гнійний;
• швидкий клінічний перебіг захворювання;
• тривалий продромальний період запального процесу;
• порушення свідомості при перших проявах захворювання;
• пізнє виявлення захворювання через затримки у зверненні за медичною допомогою;
• несвоєчасне або неадекватне лікування синдрому фебрильної інтоксикації та власне менінгіту – із затримкою початку антибіотикотерапії.

Патогенез

Механізм пошкодження структур головного мозку та центральної нервової системи, тобто патогенез розвитку ускладнень при запаленні м’яких оболонок мозку бактеріального та вірусного походження, розглядається в публікаціях:

• Гострий бактеріальний менінгіт
• Туберкульоз мозкових оболонок (туберкульозний менінгіт)
• Вірусний менінгіт
• Ентеровірусний менінгіт
• Серозний менінгіт
• Гнійний менінгіт

Наприклад, механізм накопичення спинномозкової рідини (ліквору) у шлуночках мозку (гідроцефалія) при бактеріальному – в тому числі туберкульозному – менінгіті пояснюється тим, що відтік ліквору після його виходу з четвертого шлуночка мозку ускладнюється закупоркою ворсинок павутинної (арахноїдальної) оболонки мозку ексудатом у серединному та латеральному отворах (отворах Мажанді та Лушка) підпавутинного простору.

А гідроцефалія, набряк та вогнищеві гнійні інфільтрати тканин мозку призводять до їх некрозу та викликають головні болі, проблеми із зором та пам’яттю, судоми, порушення координації тощо.

Симптоми ускладнень менінгіту

У разі ускладнень менінгіту симптоми, зумовлені характером, локалізацією та ступенем ураження клітин оболонок і речовини мозку, з'являються після зникнення гострого запалення та симптомів менінгеального синдрому. Хоча перші ознаки того, що захворювання спричинить ускладнення та довгострокові наслідки, можуть з'явитися вже під час гострої фази. Це важкість у голові та погано купірується цефалгія, а також підвищений внутрішньочерепний тиск (внутрішньочерепна гіпертензія), що проявляється нудотою та блюванням, нападами пітливості, загальною слабкістю, диплопією (двійним зір), помутнінням свідомості та може призвести до утворення грижі мозку. [ 4 ]

Одним із клінічних проявів бактеріального менінгіту є судоми, і коли вони виникають протягом перших трьох днів і їх важко придушити, у пацієнта, ймовірно, будуть стійкі неврологічні ускладнення.

Окрім гідроцефалії, численні системні та неврологічні ускладнення бактеріального менінгіту, включаючи ускладнення менінгококового менінгіту та пневмококового менінгіту, можуть проявлятися як:

• набряк головного мозку; [ 5 ]
• порушення координації рухів та рівноваги - вестибуло-атаксичний синдром; [ 6 ]
• судоми та епілептичні напади; [ 7 ]
• часткова або повна сенсоневральна втрата слуху, пов'язана з паралічем VIII пари черепних нервів (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• погіршення або втрата зору внаслідок запалення зорового нерва (II пара черепних нервів – n. opticus); [ 9 ]
• розлади мовлення - бульбарна дизартрія; [ 10 ]
• проблеми з пам'яттю та концентрацією уваги, що свідчать про когнітивні порушення; [ 11 ]
• утворення випоту між павутинною оболонкою та твердою мозковою оболонкою – субдуральної емпієми [ 12 ], що може призвести до абсцесу мозку [ 13 ], а при грибковому криптококовому менінгіті – до криптококоми [ 14 ];
• поширення запалення на тканини мозку, що призводить до менінгоенцефаліту, який часто викликає незворотні пошкодження головного мозку;
• менінгеальна церебральна кома.

До ускладнень туберкульозного менінгіту належать базальний адгезивний або оптико-хіазматичний арахноїдит із судомами та порушенням зору внаслідок пошкодження зорового нерва та його оболонок; формування пухлиноподібного гранулематозного утворення в головному мозку – менінгеальної туберкульоми; артеріїт (запалення стінок) дрібних або великих судин. [ 15 ] Як пояснюють лікарі, великі судинні ускладнення у пацієнтів з ураженням мозкових оболонок мікобактеріями туберкульозу виникають внаслідок інфаркту головного мозку (наприклад, ішемічного інсульту) в ділянці середньої мозкової та базилярної артерій, стовбура мозку та мозочка. Їхні наслідки проявляються неврологічними розладами, які з часом можуть зменшуватися.

Хоча розвиток церебральної гіпертензії при запаленні мозкових оболонок вірусного походження трапляється рідше, ніж при бактеріальній інфекції, ускладнення вірусного менінгіту у вигляді гідроцефалії та набряку головного мозку можуть виникати під час гострої фази захворювання. Але з покращенням стану ризики довгострокових наслідків також зменшуються, проте вони все одно розвиваються. А це менінгоенцефаліт, енцефаліт стовбура мозку, запалення міокарда (серцевого м'яза), в'ялий параліч та м'язова слабкість, нападоподібні головні болі, розлади сну та пам'яті, легкі когнітивні порушення.

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення гнійного менінгіту [ 16 ], [ 17 ] включають:

• гідроцефалія та набряк головного мозку;
• ураження черепних нервів з частковим паралічем (парезом) кінцівок, порушенням мовлення, зниженням сприйняття зорових сигналів;
• розвиток запалення стінок шлуночків мозку – вентрикуліту; [ 18 ]
• тромбоз судин головного мозку та інфаркт головного мозку;
• емпієма та абсцеси головного мозку;
• атрофія головного мозку;
• септицемія та сепсис зі швидким розвитком септичного шоку та ДВЗ-синдрому у дітей (дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові).

Окрім підвищення внутрішньочерепного тиску, розвитку гідроцефального та судомного синдромів, до ускладнень серозного менінгіту належить неврит зорового нерва.

Характеризуючи ускладнення менінгіту у дітей, практикуючі лікарі та дослідники зазначають, що у новонароджених він призводить до тяжких наслідків приблизно у 20-50% випадків. Найпоширенішими ускладненнями є гідроцефалія, втрата слуху та зору, тривалі судоми, епілепсія, пригнічення психомоторного розвитку та порушення функції структур мозку.

У дітей старшого віку на тлі набряку головного мозку та гідрацефалії (які можуть розвинутися на початку захворювання або через кілька тижнів після встановлення діагнозу бактеріального менінгіту) можливі порушення мовленнєвого апарату внаслідок ураження черепних нервів та вогнищевого неврологічного дефіциту; геміпарез, зміни психіки та зниження когнітивних функцій. [ 19 ]

Діагностика ускладнень менінгіту

У діагностиці ускладнень менінгіту беруть участь лікарі різних спеціалізацій, але дослідження нейропсихіатричної сфери кожного пацієнта є обов'язковим. [ 20 ]

Базові аналізи включають аналізи крові – загальний, біохімічний, рівень антитіл; аналіз спинномозкової рідини.

За допомогою комп’ютерної та/або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку проводиться інструментальна діагностика ускладнень менінгіту будь-якої етіології. Також використовуються ультразвукова ехоенцефалографія та електроенцефалографія; при проблемах зі слухом – тимпанометрія та електрокохлеографія тощо.

Диференціальна діагностика

Може знадобитися диференціальна діагностика, зокрема для виявлення інших патогенетичних факторів наявних симптомів, наприклад, пухлин головного мозку.

Лікування ускладнень менінгіту

Незважаючи на високий рівень смертності, адекватне лікування системних та неврологічних ускладнень та агресивна антимікробна терапія при лікуванні менінгіту є важливими для покращення терапевтичних результатів.

Таким чином, при лікуванні набряку головного мозку необхідно: контролювати функцію дихання та внутрішньочерепний тиск, контролювати гіпервентиляцію легень та вводити розчин

Осмотичний діуретик (манітол) та внутрішньовенні ін'єкції кортикостероїдів. Значний набряк мозку також можна лікувати хірургічним шляхом шляхом дренування шлуночків головного мозку (декомпресивна краніотомія).

Лікування легкої гідроцефалії може включати медикаментозну терапію діуретиками та стероїдами, але при її обструктивній формі використовується дренування спинномозкової рідини, що може бути здійснено шляхом тимчасового або постійного встановлення шлуночкового (вентрикулоперитонеального) шунта або за допомогою ендоскопічної вентрикулостомії третього шлуночка.

Якщо порожнина абсцесу мозку доступна хірургічним шляхом, то її дренують.

При стійких судомах використовуються протисудомні засоби – протиепілептичні препарати (Карбамазепін, Фенітоїн, Габапентин тощо).

Лікуванням мовленнєвих порушень займаються логопеди; крім того, для лікування бульбарної дизартрії використовуються ноотропи – препарати, що є нейрометаболічними стимуляторами: Пірацетам, Церитон, Фінлепсин тощо.

Для покращення слуху використовуються кохлеарні імплантати, які вставляються у вуха. [ 21 ]

Профілактика

Для запобігання неврологічним ускладненням бактеріального менінгіту найефективнішою є первинна профілактика інфекцій: епідемічний нагляд та вакцинація дітей проти менінгококів серогруп А та С, Haemophilus influenzae, вакцинація проти пневмококової інфекції, вакцинація проти менінгококової інфекції.

Прогноз

Важко передбачити результат системних та неврологічних ускладнень менінгіту будь-якої етіології, враховуючи досить високий рівень смертності від цього захворювання – до 30%.