Ускладнення менінгіту

Запалення м'яких оболонок головного мозку, особливо у важкій формі, загрожує віддаленими наслідками і небезпечно для життя, а багато ускладнень менінгіту незворотні і призводять до інвалідності.[1]

Епідеміологія

За даними досліджень ВООЗ, більшість хворих (70%) на бактеріальний менінгіт мають гідроцефалію, а серйозні порушення, що виникають у зв’язку з цим, виникають майже у 90% хворих.

Також відзначено, що розвиток неврологічних ускладнень частіше спостерігається при менінгіті бактеріальної етіології. При ураженні оболонок головного мозку бактеріями Streptococcus pneumonia і розвитку пневмококового менінгіту смертність досягає 20%, а такі ускладнення, як ураження головного мозку, параліч, порушення здатності до навчання, відзначаються у 25-50% пацієнтів, що вижили.

Втрата слуху є ускладненням пневмококового менінгіту у 14-32% дітей. Це ускладнення зустрічається в середньому у 13,5% хворих на менінгококове запалення мозкових оболонок і в 20% випадків менінгіту, викликаного Haemophilus influenzae.

Причини ускладнень менінгіту

Infectious disease specialists and neurologists link the causes of complications meningitis with dysfunctions of cells (including neurons) damaged by circulating toxins and antibodies of meningococci (Neisseria meningitidis), pneumococci (Streptococcus pneumoniae), Streptococcus agalactiae group B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, ентеровіруси родини Picornaviridae, віруси Коксакі та ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Долаючи гематоенцефалічний бар'єр, вони можуть проникати не тільки в оболонки мозку і субарахноїдальний простір, але і в його паренхіму.

Крім того, більш агресивна відповідь імунних клітин мікроглії та твердої мозкової оболонки відіграє певну роль у зміні нейронів - під час інвазії інфекції та запального процесу, який вона індукує: антитіла (IgG та IgM), що виробляються для знищення бактерій або вірусів, можуть посилити гуморальний інтратекальна (субгліальна) імунна відповідь, що призводить до пошкодження клітин і розвитку різноманітних нервово-психічних ускладнень.[3]

Фактори ризику

Основні фактори ризику розвитку серйозних ускладнень менінгіту:

• Старший і дитячий вік (особливо перший рік життя);
• імунодефіцитні стани;
• Важка форма менінгіту, особливо гнійного;
• транзиторний клінічний перебіг захворювання;
• тривалий продромальний період запального процесу;
• порушення свідомості при перших проявах захворювання;
• пізнє виявлення захворювання через несвоєчасне звернення до лікаря;
• несвоєчасне або неадекватне лікування гарячково-інтоксикаційного синдрому та власне менінгіту – із запізнілим початком антибіотикотерапії.

Патогенез

Механізм ураження церебральних структур і центральної нервової системи, тобто патогенез розвитку ускладнень при запаленні м’яких оболонок головного мозку бактеріального та вірусного походження, розглянуто в публікаціях:

• Гострий бактеріальний менінгіт
• Туберкульоз оболонок головного мозку (туберкульозний менінгіт)
• Вірусний менінгіт
• Ентеровірусний менінгіт.
• Серозний менінгіт
• Гнійний менінгіт

Наприклад, механізм накопичення спинномозкової рідини (ліквору) в шлуночках головного мозку (гідроцефалія або гідроцефалія) при бактеріальному (в тому числі туберкульозному) менінгіті пояснюється тим, що відтік ліквору після його виходу з четвертого шлуночка головного мозку утруднений. закупоркою ексудатом павутинних (павутинних) ворсинок у медіальному та латеральному отворах (отвори Мажанді та Люшка) субарахноїдального простору.

А гідроцефалія, набряк і вогнищеві гнійні інфільтрати мозкових тканин призводять до їх некрозу і викликають головний біль, проблеми із зором і пам'яттю, судоми, порушення координації та ін.

Симптоми ускладнень менінгіту

При ускладненнях менінгіту симптоми з'являються залежно від характеру, локалізації та ступеня ураження клітин оболонок і речовини мозку - після зникнення гострого запалення і симптомів менінгеального синдрому . Хоча перші ознаки того, що хвороба спричинить ускладнення та віддалені наслідки, можуть з’явитися під час загострення. До них відносяться тяжкість у голові та погано контрольована цефалгія , а також підвищення внутрішньочерепного тиску (внутрішньочерепна гіпертензія) , що проявляється нудотою та блювотою, нападами пітливості, загальною слабкістю, диплопією (двоїння в очах), затуманенням свідомості та може призвести до грижа мозку.[4]

Одним із клінічних проявів бактеріального менінгіту є судоми, і коли вони виникають протягом перших трьох діб і важко купіруються, швидше за все, пацієнту не вдасться уникнути стійких неврологічних ускладнень.

Окрім гідроцефалії, численні системні та неврологічні ускладнення бактеріального менінгіту, включаючи ускладнення менінгококового менінгіту та пневмококового менінгіту, можуть проявлятися як:

• набряк мозку ;[5]
• порушення координації рухів і рівноваги - вестибуло-атаксичний синдром ;[6]
• судоми і судоми епілепсія ;[7]
• часткова або повна сенсоневральна приглухуватість , пов'язана з паралічем VIII пари черепних нервів (n. Vestibulocochlearis);[8]
• погіршення або втрата зору внаслідок запалення зорового нерва (II пара черепних нервів - n. Opticus);[9]
• порушення мови - бульбарна дизартрія ;[10]
• проблеми з пам'яттю та концентрацією, що свідчать про когнітивні порушення;[11]
• утворення випоту між павутиною і твердою мозковою оболонкою - субдуральна емпієма , [12], яка може призвести до абсцесу мозку , [13], а при грибковому криптококовому менінгіті - криптококома;[14]
• поширення запалення на тканини головного мозку, що призводить до менінгоенцефаліту, який часто викликає незворотні пошкодження мозку;
• менінгеально -мозкова кома .

Розрізняють такі ускладнення туберкульозного менінгіту, як базально-адгезивний або оптикохіазмальний арахноїдит із судомами та порушенням зору внаслідок ураження зорового нерва та його оболонок; утворення пухлиноподібного гранулематозного утворення в головному мозку – менінгеальної туберкульоми; артеріїт (запалення стінок) дрібних або великих судин. [15]Як пояснюють медики, обширні судинні ускладнення у пацієнтів із ураженням оболонок мозку мікобактеріями туберкульозу виникають внаслідок інфаркту мозку (різновид ішемічного інсульту) в ділянці середньої мозкової та базилярної артерій, стовбура мозку та мозочка. Їх вплив проявляється неврологічними порушеннями, які з часом можуть зменшуватися.

Хоча при вірусному запаленні головного мозку церебральна гіпертензія розвивається рідше, ніж при бактеріальній інфекції, ускладнення вірусного менінгіту у вигляді гідроцефалії та набряку мозку можуть виникати під час гострої фази захворювання. Але в міру поліпшення стану ризики віддалених наслідків зменшуються, але вони все одно розвиваються. А це менінгоенцефаліт, стовбуровий енцефаліт, запалення міокарда (серцевого м'яза), млявий параліч і м'язова слабкість, судомні головні болі, розлади сну і пам'яті, легкі когнітивні порушення.

Ускладнення і наслідки

До основних ускладнень гнійного менінгіту [16], [17]відносяться:

• гідроцефалія і набряк головного мозку;
• ураження черепних нервів з частковим паралічем (парезом) кінцівок, порушенням мови, зниженням сприйняття зорових сигналів;
• розвиток запалення стінок шлуночків головного мозку - вентрикуліта ;[18]
• церебральний тромбоз і інфаркт мозку;
• емпієми і абсцеси головного мозку;
• церебральна атрофія;
• септицемія та сепсис із швидким розвитком септичного шоку та ДВЗ-синдрому у дітей (дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові).

Крім підвищення внутрішньочерепного тиску і розвитку гідроцефалії і судомних синдромів, до ускладнень серозного менінгіту відноситься неврит зорового нерва.

Характеризуючи ускладнення менінгіту у дітей, практики і дослідники відзначають, що у новонароджених він призводить до тяжких наслідків приблизно в 20-50% випадків. Найчастішими ускладненнями є церебральне гідроцеле, втрата слуху та зору, тривалі судоми, епілепсія, затримка психомоторного розвитку, дисфункція структур мозку .

У дітей старшого віку на фоні набряку мозку і гідроцефалії (яка може розвинутися на початку захворювання або через кілька тижнів після встановлення діагнозу бактеріального менінгіту) можливі порушення мовного апарату - внаслідок ураження черепних нервів і вогнищевого неврологічного дефіциту.; геміпарез, психічні зміни та зниження когнітивних функцій.[19]

Діагностика ускладнень менінгіту

До діагностики ускладнень менінгіту залучаються лікарі різних спеціалізацій, але обов'язковим є дослідження нервово-психічної сфери кожного хворого.[20]

Основні аналізи включають дослідження крові - загальний, біохімічний, на рівень антитіл; аналіз спинномозкової рідини .

Для інструментальної діагностики ускладнень менінгіту будь-якої етіології використовується комп’ютерна та/або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. Застосовуються також ультразвукова ехоенцефалографія і електроенцефалографія ; при проблемах зі слухом застосовують тимпанометрію та електрокохлеографію тощо.

Диференціальна діагностика

Може знадобитися диференціальна діагностика, зокрема, для виявлення інших патогенетичних факторів наявної симптоматики, наприклад пухлин головного мозку.

Лікування ускладнень менінгіту

Незважаючи на високий рівень смертності, адекватне лікування системних і неврологічних ускладнень і агресивна антимікробна терапія при лікуванні менінгіту є важливими для покращення терапевтичних результатів.

Таким чином, при лікуванні набряку головного мозку необхідні: моніторинг дихальної функції та рівня внутрішньочерепного тиску, контрольована гіпервентиляція легень, введення розчину.

осмотичний діуретик (манітол) і внутрішньовенні ін’єкції кортикостероїдів. Обширний набряк головного мозку також можна лікувати хірургічним шляхом шляхом дренування шлуночків головного мозку (декомпресійна трепанація черепа).

Лікування гідроцефалії легкого ступеня може включати медикаментозну терапію діуретиками та стероїдами, але при обструктивній формі використовується дренування спинномозкової рідини, яке може здійснюватися шляхом тимчасового або постійного встановлення шлуночкового (вентрикуло-перитонеального) шунта або ендоскопічної вентрикулостомії III мозковий шлуночок.

Якщо хірургічно доступна порожнина абсцесу головного мозку, також проводять її дренування.

При постійних нападах застосовуються протисудомні - протиепілептичні препарати (Карбамазепін, Фенітоїн, Габапентин та ін.).

Порушеннями мови займаються логопеди, крім того, для лікування бульбарної дизартрії використовують ноотропи - препарати, що відносяться до нейрометаболічних стимуляторів: Пірацетам, Церитон, Фінлепсин та інші.

Для поліпшення слуху використовуються кохлеарні імпланти, що вставляються у вуха.[21]

Профілактика

Для попередження неврологічних ускладнень бактеріального менінгіту найбільш ефективною є первинна інфекційна профілактика: епідемічний нагляд і вакцинація дітей проти менінгококів серогруп А і С, Haemophilus influenzae, пневмококова вакцинація , менінгококова вакцинація .

Прогноз

Прогнозувати результат системних і неврологічних ускладнень менінгіту будь-якої етіології важко, враховуючи досить високу летальність від цього захворювання – до 30%.