Особливості гінекологічного обстеження дітей і підлітків

Обстеження дівчаток з різними гінекологічними захворюваннями ділиться на загальне та спеціальне.

При проведенні спільного обстеження необхідно враховувати, що ряд соматичних захворювань може з'явитися безпосередньою причиною поразок статевої системи. Проводити його доцільно за методикою, прийнятої педіатрами та включає наступне.

1. анамнез:
   • сімейний: вік і професія батьків до моменту народження дитини, перенесені ними захворювання, наявність у них шкідливих звичок і професійних шкідливих до моменту народження дівчинки, менструальна функція у матері, особливості перебігу вагітності та пологів;
   • особистий: зростання і маса тіла при народженні, загальний стан, умови життя в дитинстві і в періоді статевого дозрівання, перенесені гострі інфекційні захворювання, хронічні екстрагенітальні захворювання, оперативні втручання, контакт з хворими на туберкульоз, спадкові захворювання;
   • спеціальний гінекологічний анамнез: вік появи вторинних статевих ознак, вік настання менархе, характеристика менструального циклу, причини та характеристика порушень менструального циклу, методи лікування та їх ефект.
2. Скарги хворої: початок захворювання, послідовність появи симптомів, характер і локалізація болю, наявність виділень із статевих шляхів і їх характер.

Залежно від характеру захворювання схема збору анамнезу може змінюватися.

3. При загальному огляді звертають увагу на загальний вигляд, масу тіла, ріст, характер шкірних покривів і ступінь їх оволосіння, розвиток підшкірно-жирової клітковини і молочних залоз, ступінь статевого розвитку.

Ступінь статевого розвитку виражається формулою

Ma * P * Ax * Me, де Ma - молочні залози; Ах - пахвове оволосіння; P - лобкової оволосіння; Me - вік менархе.

Для оцінки використовується чотирибальна система:

• Ма0Р0Ах0 - до 10 років;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 років - молочна залоза представлена "грудної точкою", поодинокі пряме волосся в пахвовій западині і на лобку, припухання близько-соскового гуртка, який з соском має конусоподібну форму;
• Ма2Р2Ах2Мв2 - 12-13 років - помірне пахвове і лобкової оволосіння, молочні залози конусоподібні з плоским соском;
• Ма3Р3Ах3Ме3 - виражене пахвове і лобкової оволосіння (кучеряве волосся), молочні залози округлої форми, ареола пігментована, сосок піднімається над сосковим гуртком (14 і більше років).

Оцінити статевий розвиток дівчинки допомагає морфограмме, яка викреслюється за показниками зростання, окружності грудей, суми зовнішніх розмірів таза, віку. Отримані при вимірюванні дані наносять на сітку морфограмме. У здорових дівчат морфограмме представлена прямою лінією.

4. Загальний огляд по системам закінчується пальпацією живота.

Метою спеціального гінекологічного обстеження дівчаток є визначення як фізіологічного, так і патологічного стану геніталій в різних вікових періодах за допомогою спеціальних прийомів і методів.

1. Огляд зовнішніх статевих органів : оцінюється характер оволосіння (за чоловічим або жіночим типом), будова зовнішніх геніталій, дівочої пліви.

Для гіперестрогенії характерні "соковитий" гимен, "набряклість" вульви, малих статевих губ, їх рожеве забарвлення.

При гіпоестрогенії відзначається недорозвинення зовнішніх статевих органів, тонка, бліда, сухувата слизова вульви.

2. Бактериоскопическое і бактеріологічне обстеження : забір матеріалу проводиться за загальноприйнятими методиками з передодня піхви, уретри, парауретральних ходів, вивідних проток бартолінових залоз, прямої кишки за допомогою дитячих катетерів, желобоватих зондів, ложечок Фолькмана, спеціальних паличок.
3. Ректоабдомінальное обстеження, яке у дівчаток замінює піхвової-абдомінальне, доповнюється оглядом піхви і піхвової частини шийки матки за допомогою спеціальних дитячих дзеркал.

При ректальному дослідженні звертають увагу на розташування матки, її величину, рухливість, консистенцію, наявність кута між тілом і шийкою. При статевому інфантилізмі кут між тілом і шийкою не виражений, матка розташована високо, ставлення шийки і тіла 1: 1. При пальпації придатків звертають увагу на розміри і форму яєчників, їх консистенцію, наявність передаються статевим шляхом, пухлиноподібних утворень запального генезу.

Щоб уникнути діагностичних помилок ректальне дослідження проводиться після очисної клізми в присутності матері або медичної сестри. У дітей до 4 років краще його виробляти під інгаляційним наркозом в колінно-ліктьовому положенні, більш старших - на гінекологічному кріслі.

Додаткові методи обстеження включають:

Ендоскопічні методи:

1. вагіноскопія - огляд піхви і шийки матки за допомогою освітлювальних систем. Для цього використовують вагіноскопіі, оглядового уретроскопію типу «Валентина», дитячі дзеркала з освітлювачами;
2. гістероскопія - огляд порожнини матки і цервікального каналу (цервікоскопія) за допомогою оптичних приладів (гістероскопів). Дозволяє виявити патологію ендометрія, пороки розвитку, злоякісні утворення, стежити за ефективністю проведеного лікування;
3. лапароскопія - огляд органів малого таза і черевної порожнини оптичним приладом, введеним в черевну порожнину через отвір в передній черевній стінці. Метод сприяє уточненню локалізації пухлини, характеру запального процесу, початкових форм ендометріозу.

Інструментальні методи:

1. зондування - часто у дітей застосовується зондування піхви для виявлення і вилучення з піхви чужорідних тіл;
2. пробна пункція - проводиться у дівчаток в області гінатрезій при підозрі на наявність гематокольпоса;
3. діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки проводиться у дівчаток за суворими показаннями ( ювенільне кровотеча, що загрожує життю, підозра на злоякісну пухлину).
4. взяття аспірату - в силу легкої прохідності цервікального каналу у дівчаток паркан аспірату з порожнини матки для цитологічного обстеження проводиться шприцом Брауна без його розширення;
5. біопсія - проводиться при підозрі на злоякісні пухлини піхви і шийки матки конхотомом.

Методи функціональної діагностики широко застосовуються в дитячій гінекології для судження про характер менструального циклу.

1. Базальна температура - її вимір проводиться у дівчаток пубертатного віку для визначення наявності або відсутності овуляції.
2. Кольпоцітологіческое дослідження застосовується для отримання уявлення про гормональної функції яєчників. Мазок береться з верхньо-бічного склепіння піхви шпателем, ватним тампоном, дитячим зондом, піпеткою і ін.

Вікова кольпоцитологія: на першому тижні життя поверхневі клітини складають 10%, переважають проміжні, з 7-го дня життя до 7-8 років - базальні і парабазальні, що свідчить про невисоку проліферативної активності вагінального епітелію, обумовленої низькою естрогенною насиченістю. З 8-9 років з'являються проміжні і поверхневі клітини. У періоді статевого дозрівання зростає питома вага високодиференційованих поверхневих клітин, що відображають зміну фаз менструального циклу.

З метою з'ясування гормонального статусу дівчинки визначається також рівень гормонів в крові і сечі.

Рентгенологічні дослідження застосовуються для виявлення або виключення ряду патологічних станів в статевій системі.

1. Пневмопельвіографія (рентгенопельвіографія, пневмогінекографія) - в умовах пневмоперитонеума добре видно контури внутрішніх геніталій: величина і форма матки, яєчників, наявність пухлин, їх локалізація.
2. Гістерографія - рентгенологічне дослідження матки і маткових труб з введенням в порожнину матки водорозчинного контрастної речовини.
3. Цервікографія - рентгенологічне дослідження шийки матки з введенням контрастної речовини в цервікальний канал.
4. Гістерографія (метросальпінгографія) і цервікографія дозволяють отримати чітке уявлення про внутрішні контурах статевих органів.
5. Вагінографія - проводиться при підозрі на пороки розвитку піхви.
6. Рентгенографія черепа і турецького сідла дозволяє судити про будову кісток склепіння черепа, про форму і величиною турецького сідла, т. Е. Побічно про величину гіпофіза. Величина турецького сідла зіставляється з величиною черепа.

При ендокринних захворюваннях центрального генезу, часто супроводжуються порушеннями менструальної функції, відзначається зміна кісток черепа ( остеопороз або потовщення, вдавлення і ін.).

При вродженої неповноцінності турецького сідла воно зменшено в розмірах. При пухлинах гіпофіза - збільшено або увійти в нього розширено. Пальцеві вдавлення зводу черепа свідчать про гідроцефалії або перенесеної нейроінфекції.

Застосування рентгенологічних методів дослідження у дівчаток, незважаючи на їх достатню інформативність, має бути суворо обгрунтованим.

Ультразвукове дослідження - один з найбільш сучасних і поширених методів неінвазивної діагностики. Відрізняється безпекою, безболезненностью, можливістю динамічного спостереження і дозволяє діагностувати пороки розвитку, пухлини, уточнити розміри матки і яєчників. Протипоказань метод не має.

Генетичні методи набувають все більшого значення в обстеженні дівчаток. В основі різних форм дисгенезії гонад лежать структурні числові порушення в системі статевих хромосом. Для кожної форми дисгенезії характерно певна зміна каріотипу, наприклад, при синдромі Шерешевського-Тернера каріотип хворих 45X0 або 46ХХ / 45Х0; при стертій формі дисгенезії гонад спостерігаються хромосомні аномалії у вигляді мозаїцизму - 46ХХ / 45Х0 або структурні аномалії однієї Х-хромосоми і т. Д.

При генетичному обстеженні застосовуються клініко-цитогенетичні ( визначення статевого хроматину, каріотипу ), генеалогічні, біохімічні методи дослідження.

При обстеженні дівчаток показано вивчення гемостазіограми, проведення туберкулінових проб, консультації у суміжних спеціалістів (ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, психіатра і ін.).

Обсяг обстеження повинен визначатися характером захворювання дівчинки:

1. Запальні захворювання: докладний облік даних анамнезу, особливо інфекційних, екстрагенітальних захворювань; з'ясування умов побуту, хвороб батьків, гігієнічних навичок, умов харчування, алергологічний анамнез, порушення обміну речовин, глистяні інвазії; бактеріологічне і бактеріоскопічне дослідження виділень з піхви, уретри, прямої кишки; ідентифікація збудника і визначення чутливості його до антибіотиків; вагіноскопія.
2. Ювенільні кровотечі: комплексне обстеження із залученням педіатра, гематолога, ендокринолога, отоларинголога, невропатолога. В інтерпретації анамнестичних даних слід приділити увагу антенатальному періоду розвитку, особливостей перебігу пологів, розвитку дівчинки в усі періоди життя, перенесеним захворюванням, характером менструальної функції і можливим несприятливих впливів в цей період. Крім загального і спеціального гінекологічного обстеження у хворих з ювенільний кровотечами необхідно вивчити показники системи згортання крові; дослідити склад вагінальних мазків. За свідченнями проводяться рентгеноскопія органів грудної клітини, рентгенографія черепа, записується ЕЕГ, ЕКГ, визначається функціональний стан печінки, нирок, ендокринних залоз.

Для з'ясування характеру менструальних циклів використовуються звичайні методи функціональної діагностики, визначається рівень гормонів в крові і сечі. Величина екскреції гормонів залежить від тривалості менструальної функції і в меншій мірі від віку дівчинки. Співвідношення основних фракцій естрогенів таке, що більше 50% складає естріол; в 1-й фазі менструального циклу ставлення естрон / естрадіол одно 3,5, у 2-й фазі - 2,8. Рівень прегнандіолу в сечі в більшості випадків низький (до 1 мг в добової сечі), що свідчить про ановуляторних циклах. Частота їх у дівчаток 12-14 років - 60%, 15 років - 47%, 16-17 років - 43%. Отже, в період статевого дозрівання це явище фізіологічне. При порушеннях менструального циклу і підозрі на анатомічні зміни яєчників доцільно застосовувати ультразвукове дослідження.

3. Аномалії розвитку. При зборі анамнезу слід приділити увагу можливому впливу несприятливих факторів в антенатальному періоді (гінатрезій), перенесеним інфекційним захворюванням, які можуть зумовити виникнення придбаних гінатрезій. Для уточнення діагнозу може бути використаний огляд за допомогою дитячих дзеркал, зондування піхви і матки, УЗД, рентгенографія органів малого таза, пієлографія, гістерографія, комп'ютерна томографія.
4. Пухлини. При пухлинах піхви і шийки матки велике діагностичне значення має вагіноскопія, цитологічне дослідження вмісту піхви, біопсія з допомогою конхотомом.

При підозрі на пухлину матки застосовується зондування, іноді гістерографія і діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки.

Хворим про передбачуваними пухлинамияєчників застосовуються ультразвукове дослідження, оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, рентгенографія шлунка і кишечника.

5. Травми статевих органів. Крім загальноприйнятих методів дослідження, при необхідності проводяться вагіноскопія, цистоскопія, уретроскопія, пальцеве дослідження прямої кишки або ректоскопія. За свідченнями рентгенографія кісток таза.

Отже, в кожному конкретному випадку повинен бути обраний індивідуальний комплекс методів дослідження, при цьому необхідно виходити з головного - отримання максимальної інформації найбільш простими і щадними методами обстеження.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],