Симптоми цирозу печінки: від початкової до останньої стадії

Цироз печінки частіше зустрічається у чоловіків. Симптоми цирозу печінки різноманітні.

Згідно з даними досліджень, у 60% пацієнтів спостерігаються яскраво виражені симптоми, у 20% пацієнтів цироз печінки протікає латентно та виявляється випадково під час обстеження на предмет якогось іншого захворювання, у 20% пацієнтів діагноз цирозу печінки встановлюється лише після смерті.

Основними симптомами цирозу печінки є:

• біль у правому боці та правому підребер'ї й епігастральній ділянці, що посилюється після їжі (особливо після вживання гострої, жирної їжі), фізичного навантаження. Біль спричинений збільшенням печінки та розтягненням її капсули, супутнім хронічним гастритом, хронічним панкреатитом, холециститом та дискінезією жовчовивідних шляхів. При гіперкінетичній дискінезії жовчовивідних шляхів біль у правому підребер'ї має колікоподібний характер, тоді як при гіпокінетичній дискінезії він зазвичай не інтенсивний, ниючий і часто супроводжується відчуттям тяжкості в правому підребер'ї;
• нудота, іноді блювота (кривава блювота можлива при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка);
• відчуття гіркоти та сухості у роті;
• свербіж шкіри (при холестазі та накопиченні великої кількості жовчних кислот у крові);
• втома, дратівливість;
• частий рідкий стілець (особливо після вживання жирної їжі);
• здуття живота;
• втрата ваги;
• статева слабкість (у чоловіків), порушення менструального циклу (у жінок).

Обстеження пацієнтів виявляє такі характерні симптоми цирозу печінки:

• втрата ваги, у важких випадках навіть виснаження;
• виражена м'язова атрофія та значне зниження м'язового тонусу та сили;
• затримки росту, фізичного та статевого розвитку (якщо цироз печінки розвивається в дитинстві);
• суха, лущиться, жовтувато-бліда шкіра. Важка жовтяниця спостерігається на кінцевій стадії цирозу печінки, при біліарному цирозі, а також при приєднанні гострого гепатиту. Жовтяниця спочатку з'являється на склері, нижньому боці язика, піднебінні, потім на обличчі, долонях, підошвах, і нарешті забарвлюється вся шкіра. Жовтяниця має різні відтінки залежно від тривалості її існування. Спочатку шкіра оранжево-жовта, потім набуває зеленувато-жовтого кольору, дуже тривала жовтяниця призводить до того, що шкіра стає коричнево-бронзовою (наприклад, при первинному біліарному цирозі печінки). Жовтяниця викликається порушенням здатності гепатоцитів метаболізувати білірубін. У рідкісних випадках, при тяжкому некрозі паренхіми печінки, жовтяниця може бути відсутньою;
• ксантелазми (жовті ліпідні плями в області верхніх повік) частіше виявляються при первинному біліарному цирозі печінки;
• пальці рук з гіперемією шкіри в області нігтьових лож;
• набряк суглобів та прилеглих кісток (переважно при біліарному цирозі печінки – «біліарному ревматизмі»);
• розширення вен черевної стінки внаслідок перешкоджання кровотоку в печінці внаслідок розвитку в ній тяжкого фіброзу. Розширені вени передньої черевної стінки є колатералями, обхідними шляхами для відтоку крові. У важких випадках ця колатеральна венозна мережа нагадує голову медузи («caput medusae»). Іноді (при розвитку колатералей через пупкові вени) на передній черевній стінці виникає венозний шум. Шум в області пупка особливо виражений при цирозі печінки в поєднанні з незакриттям пупкової вени (синдром Крювельє-Баумгартена);

Вкрай важливо виявити незначні ознаки цирозу печінки під час обстеження:

• поява «судиноподібних зірочок» на шкірі верхньої половини тіла – павутиноподібні телеангіектазії. Характерно, що «судинні зірочки» ніколи не розташовуються нижче пупка, вони найбільш виражені під час загострення цирозу, а їх зворотний розвиток можливий у період ремісії;
• ангіоми на краю носа, в куточках очей (вони можуть кровоточити);
• еритема долонь – яскраво-червоне брусничне забарвлення теплих долонь, розсіяне або в ділянці тенару, або гіпотенара, а також в ділянці кінчиків пальців («печінкові долоні», «руки любителів пива») (Вебер); рідше така еритема виникає на стопах;
• лакований, опухлий, необкладений язик журавлинно-червоного кольору;
• карміново-червоне забарвлення слизової оболонки ротової порожнини та губ;
• гінекомастія у чоловіків;
• атрофія статевих органів;
• зменшення вираженості вторинних статевих ознак (зменшення вираженості росту волосся в пахвових западинах та на лобку).

Появу «незначних ознак» цирозу більшість авторів пояснюють гіперестрогенемією (циротично змінена печінка погано бере участь у метаболізмі естрогенів); крім того, важливе значення має збільшення периферичного перетворення андрогенів на естрогени;

• У важких випадках цирозу печінки характерною є поява асциту.

Всі перераховані вище симптоми визначають надзвичайно характерний зовнішній вигляд пацієнтів з цирозом печінки:

• виснажене обличчя, нездоровий субіктеричний колір шкіри, яскраві губи, виступаючі вилиці, еритема області вилиць, розширення капілярів шкіри обличчя; атрофія м’язів (тонкі кінцівки);
• збільшений живіт (через асцит);
• розширення вен черевної та грудної стінок, набряк нижніх кінцівок;
• У багатьох пацієнтів спостерігається геморагічний діатез, спричинений ураженням печінки з порушенням вироблення факторів згортання крові.

На шкірі можуть спостерігатися геморагічні висипання різних типів; поширені носові кровотечі, а також кровотечі в інших місцях (цьому також сприяє розвиток портальної гіпертензії).

При обстеженні внутрішніх органів виявляються виражені функціональні та дистрофічні зміни. Міокардіальна дистрофія проявляється серцебиттям, розширенням меж серця вліво, приглушеними тонами, задишкою, на ЕКГ - зменшенням інтервалу ST, зміною зубця Т (зниження, двофазність, у важких випадках - інверсія). Часто виявляється гіперкінетичний тип гемодинаміки (збільшення хвилинного об'єму крові, пульсового тиску, частий, повний пульс ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Гепаторенальний синдром

Нирки можуть зазнати значних змін (гепаторенальний синдром). Розвивається специфічна дисфункція нирок: збереження функцій ниркового епітелію та порушення функції клубочкової фільтрації без виражених анатомічних змін. Багато хто пояснює це порушенням кровопостачання нирок, збільшенням кровотоку через мозкову речовину нирок та шунтуванням крові навколо клубочкових капілярів; також існує уявлення про загальне підвищення судинного опору в нирках.

У тяжких випадках порушення функції нирок може розвинутися ниркова недостатність. Її виникнення можуть прискорювати такі фактори, як кровотеча з розширених вен стравоходу, шлунка, повторні пункції при асциті, застосування сечогінних засобів, інтеркурентні інфекції.

Симптоми гепаторенального синдрому мають низку особливостей: питома вага сечі та її коливання мало відрізняються від норми, білок виявляється не завжди і в невеликих кількостях, патологічний осад (еритроцити, циліндри) виражений не завжди. Частіше змінюються часткові функції нирок, зокрема знижується клубочкова фільтрація. У дуже важких випадках, особливо при тяжкій печінковій недостатності, може підвищитися артеріальний тиск, розвиватися олігурія, азотемія, з'являються клінічні ознаки ниркової недостатності. Розвиток азотемії при цирозі печінки вважається ознакою тяжкого ураження печінки та неминучої смерті.

Синдром гіперспленізму

У багатьох пацієнтів з цирозом печінки спостерігається збільшення селезінки та гіперспленізм, що проявляється синдромом панцитопенії (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія).

Симптоми збільшення селезінки пояснюються венозним застоєм у ній, фіброзом пульпи, появою великої кількості артеріовенозних шунтів, проліферацією ретикулогістіоцитарних клітин. Синдром гіперспленізму зумовлений пригніченням кістковомозкового кровотворення, утворенням антитіл до формених елементів крові, посиленням руйнування еритроцитів у селезінці.

Синдром гіперспленізму проявляється не тільки панцитопенією в периферичній крові, але й зменшенням кількості мієлоїдних клітин у кістковому мозку.

Розлади травної системи при цирозі печінки

Рефлюкс-езофагіт часто визначається при цирозі печінки. Його основними симптомами є відрижка повітрям, шлунковим вмістом, печія та відчуття печіння за грудиною. Рефлюкс-езофагіт викликається підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок асциту та закиду вмісту зі шлунка в стравохід. Хронічний езофагіт може супроводжуватися ерозіями та виразками слизової оболонки нижньої третини стравоходу та кардіальної частини шлунка.

Дуже часто при цирозі печінки розвиваються симптоми хронічного гастриту (зазвичай поверхневого та гіпертрофічного). Він проявляється тупим болем в епігастрії, що з'являється після їжі, нудотою, відчуттям переповнення та тяжкості в епігастральній ділянці, відрижкою та втратою апетиту.

У 10-18% пацієнтів з цирозом печінки виявляються симптоми виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Характерною особливістю цих виразок є відсутність або слабка вираженість больового синдрому. Часто ці виразки спочатку проявляються симптомами кровотечі. Однією з причин розвитку виразок є високий вміст гістаміну в крові. Гістамін обходить печінку під час розвитку портокавальних анастомозів і, отже, не нейтралізується в ній. Він стимулює надмірну секрецію соляної кислоти залозами шлунка, що сприяє утворенню виразок. Важливе значення має також гіпергастринемія, яка часто спостерігається при цирозі печінки.

Ураження підшлункової залози проявляється як симптоми хронічного панкреатиту з екзокринною недостатністю, ураження кишечника - як симптоми хронічного ентериту з порушенням всмоктувальної здатності ( синдром мальабсорбції ).

[ 4 ], [ 5 ]

Порушення ендокринної системи при цирозі печінки

Ендокринна система зазнає значних змін при цирозі печінки:

• У 50% пацієнтів спостерігаються симптоми порушення вуглеводного обміну у вигляді зниження толерантності до вуглеводів, що супроводжується підвищенням рівня інсуліну в крові. Ці зміни свідчать про відносний дефіцит інсуліну, який зумовлений гіперпродукцією контрінсулярних гормонів ( глюкагону, соматотропіну ) та зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну. У 10-12% пацієнтів, приблизно через 5-7 років після появи явних симптомів цирозу печінки, розвивається клінічно виражений цукровий діабет. Можливо, що цироз печінки перетворює генетичну схильність до цукрового діабету на клінічно маніфестну форму захворювання;
• При декомпенсованому цирозі печінки порушується функціональний стан статевих залоз у чоловіків, що проявляється у зниженні вмісту тестостерону в крові, підвищенні естрогенів, пролаетину та глобуліну, що зв'язує статеві гормони. Гіперестрогенемія зумовлена зниженим розпадом естрогенів у печінці, а також підвищеним периферичним перетворенням андрогенів на естрогени. Клінічно ці зміни проявляються в гіпогонадизі (атрофія яєчок, пеніса, зниження вираженості вторинних статевих ознак, статева слабкість), гінекомастії, фемінізації. У жінок патологія репродуктивної системи виражається в порушеннях менструального циклу; атрофії молочних залоз, зниженні статевого потягу;
• Порушення функціонального стану надниркових залоз виражається в симптомах гіперальдостеронізму, що сприяє розвитку асциту у пацієнтів з цирозом печінки.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ураження центральної нервової системи

Ураження центральної нервової системи проявляється симптомами токсичної енцефалопатії. Вона характеризується астенією, порушеннями сну (сонливість вдень, безсоння вночі), втратою пам'яті, головними болями, парестезією в руках і ногах, тремтінням пальців, апатією та байдужістю до оточуючих. Крайнім проявом печінкової енцефалопатії є печінкова кома.

Печінка визначається як збільшена, щільна, часто горбиста, з гострим краєм. Функціональна здатність печінки значно порушена, особливо на пізніх, завершальних стадіях захворювання.

Гепатоцелюлярна недостатність

Загальний стан пацієнтів та прогноз при цирозі печінки визначаються синдромами гепатоцелюлярної недостатності та портальної гіпертензії.

Гепатоцелюлярна гіпертензія завжди має основу в пошкодженні гепатоцитів (дистрофія та некроз) та розвитку цитолітичного, холестатичного та екскреторно-біліарного синдромів.

Симптоми гепатоцелюлярної гіпертензії:

• синдром «поганого харчування» (втрата апетиту, нудота, непереносимість алкоголю, тютюну, відрижка, метеоризм, біль у животі, розлади кишечника, втрата ваги, сухість лущиться шкіри, прояви гіповітамінозу);
• лихоманка, зумовлена процесами аутолізу в печінці та надходженням у кров токсичних продуктів і пірогенного стероїду – етіохоланолону (його інактивація в печінці порушена);
• жовтяниця;
• зміни шкіри (незначні ознаки цирозу);
• симптоми ендокринних змін.
• запах печінки з рота (з'являється при тяжкій печінковій недостатності та нагадує солодкий запах сирої печінки);
• геморагічний діатез (внаслідок порушення синтезу факторів згортання крові в печінці та тромбоцитопенії).

Виділяють такі стадії гепатоцелюлярної недостатності:

Компенсована (початкова) стадія характеризується такими симптомами:

• загальний стан задовільний;
• помірний біль у печінці та епігастральній ділянці, гіркота у роті, здуття живота;
• відсутність втрати ваги або жовтяниці;
• печінка збільшена, щільна, її поверхня нерівна, край гострий;
• селезінка може бути збільшена;
• печінкові проби дещо змінилися;
• Клінічно виражених проявів печінкової недостатності немає.

Субкомпенсована стадія має такі симптоми:

• виражені суб'єктивні прояви захворювання (слабкість, біль у правому підребер'ї, метеоризм, нудота, блювання, гіркота у роті, діарея, втрата апетиту, носові кровотечі, кровоточивість ясен, свербіж шкіри, головний біль, безсоння);
• втрата ваги;
• жовтяниця;
• «незначні симптоми» цирозу печінки;
• гепатомегалія, спленомегалія;
• початкові прояви гіперспленізму: помірна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;
• зміни показників функції печінки: рівень білірубіну в крові підвищений у 2,5 рази, рівень аланін-амінотрансферази підвищений у 1,5–2 рази порівняно з нормою, тимолова проба підвищена до 10 одиниць, вміст альбуміну в крові знижений до 40%, сулемова проба знижена до 1,4 мл.

Стадія тяжкої декомпенсації (остання стадія) характеризується такими симптомами та лабораторними проявами:

• виражена слабкість;
• значна втрата маси тіла;
• жовтяниця;
• свербіж шкіри;
• геморагічний синдром;
• набряк, асцит;
• запах печінки з рота;
• симптоми печінкової енцефалопатії;
• зміни показників функції печінки: рівень білірубіну в крові підвищений у 3 і більше разів, рівень аланін-амінотрансферази більш ніж у 2-3 рази вищий за норму; рівень протромбіну менше 60%, рівень загального білка менше 65 г/л, рівень альбуміну нижче 40-30%, рівень холестерину менше 2,9 мкмоль/л.

Синдром портальної гіпертензії

Синдром портальної гіпертензії є важливим симптомом цирозу та полягає у підвищенні тиску в басейні ворітної вени.

Портальна гіпертензія при цирозі печінки виникає через зменшення кровотоку через синусоїди. Це зумовлено такими факторами:

• здавлення дрібних печінкових вен вузлами регенеруючих гепатоцитів;
• зменшення термінальної та більших гілок ворітної вени та печінкової артерії в результаті запального процесу в печінці;
• звуження просвіту синусоїда проліферацією ендотеліальних клітин та запальними інфільтратами. Через зниження кровотоку починає зростати тиск у портальній вені та розвиваються анастомози між портальною веною та порожнистою веною.

Найважливішими є наступні портокавальні анастомози:

• у кардіальній частині шлунка та черевній частині стравоходу, з'єднуючи судини ворітної та верхньої порожнистої вени через систему непарних вен;
• верхні гемороїдальні вени із середньою та нижньою гемороїдальними венами, що з'єднують басейни ворітної та нижньої порожнистої вен;
• між гілками ворітної вени та венами передньої черевної стінки та діафрагми;
• Між венами шлунково-кишкового тракту, ретроперитонеальною та медіастинальною венами ці анастомози з'єднують ворітну та нижню порожнисту вени.

Найбільше клінічне значення мають анастомози в кардіальній ділянці шлунка та стравоходу, оскільки при дуже високому тиску в них може виникнути сильна кровотеча, яка може призвести до смерті.

Поява асциту також пов'язана з підвищенням венозного тиску у ворітній вені.

Основні симптоми портальної гіпертензії:

• постійні диспепсичні симптоми, особливо після їжі;
• здуття живота та відчуття переповнення шлунка після вживання будь-якої їжі («вітер перед дощем»);
• відчуття постійно переповненого кишечника;
• прогресуюча втрата ваги та ознаки полігіповітамінозу при досить повноцінному харчуванні;
• періодична діарея без болю та температури, після якої пацієнт почувається краще;
• спленомегалія;
• асцит;
• олігурія;
• голова медузи;
• варикозне розширення вен стравоходу та шлунка, виявлене за допомогою рентгенологічного дослідження шлунка та ФГДС;
• шлункова та гемороїдальна кровотеча;
• підвищений тиск у селезінковій вені (виявляється за допомогою спленопортометрії). Як правило, після кровотечі тиск у селезінковій вені знижується, і селезінка може скорочуватися.

Виділяють такі стадії портальної гіпертензії:

Компенсована стадія характеризується такими основними симптомами:

• виражений метеоризм;
• частий рідкий стілець, після якого метеоризм не зменшується;
• розширення вен передньої черевної стінки;
• підвищений тиск у ворітній та печінковій венах (визначається катетеризацією цих вен; катетеризація печінкових вен також дозволяє судити про синусоїдальний тиск);
• збільшення діаметра ворітної вени та її недостатнє розширення під час вдиху (визначається за допомогою ультразвукового дослідження).

Початкова декомпенсація портальної гіпертензії має такі симптоми:

• варикозне розширення вен нижньої третини стравоходу (визначається за допомогою рентгенологічного дослідження шлунка та ФЕГДС);
• часто виражений гіперспленізм;
• Решта симптомів такі ж, як і на першій стадії.

Декомпенсована (ускладнена) стадія портальної гіпертензії характеризується значним гіперспленізмом; геморагічним синдромом; вираженим розширенням вен нижньої третини стравоходу та шлунка та кровотечею з них, набряком та асцитом; портокавальною енцефалопатією.

Спонтанний бактеріальний перитоніт

У разі декомпенсованого цирозу печінки за наявності асциту може розвинутися спонтанний бактеріальний перитоніт (у 2-4% пацієнтів). Його найпоширенішим збудником є кишкова паличка.

Основними симптомами спонтанного бактеріального перитоніту є:

• гострий початок з лихоманкою, ознобом, болем у животі;
• напруга м'язів передньої черевної стінки;
• ослаблення кишкових перистальтичних звуків;
• зниження артеріального тиску;
• погіршення симптомів печінкової енцефалопатії, у важких випадках – розвиток печінкової коми;
• лейкоцитоз у периферичній крові зі зсувом ліворуч;
• внутрішньочеревна рідина каламутна, багата на клітинні елементи (більше 300 клітин на 1 мм2, серед клітин переважають нейтрофільні лейкоцити); бідна на білок (менше 20 г/л); у більшості випадків з рідини виділяють інфекційний агент;
• Рівень смертності становить 80-90%.

Мезенхімальний запальний синдром (синдром імунного запалення)

Мезенхімальний запальний синдром (МІС) є вираженням процесів сенсибілізації клітин імунокомпетентної системи та активації РЕС. МІС визначає активність патологічного процесу.

Основні симптоми ІМІ:

• підвищення температури тіла;
• збільшена селезінка;
• лейкоцитоз;
• прискорення ШОЕ;
• еозинофілія;
• підвищення тимолової проби;
• скорочення субліматного тесту
• гіперальфа2- та γ-глобулінемія;
• оксипролінурія;
• підвищення вмісту серотоніну в тромбоцитах;
• поява С-реактивного білка;
• можливі імунологічні прояви: поява антитіл до тканини печінки, клітин лімфатичної пухлини тощо.

Перебіг цирозу печінки

Перебіг цирозу печінки хронічний, прогресуючий, із загостреннями та ремісіями та визначається активністю патологічного процесу в печінці, тяжкістю синдромів гепатоцелюлярної недостатності та портальної гіпертензії. У період активного процесу симптоми цирозу печінки та тяжкість печінкової недостатності та портальної гіпертензії посилюються.

Важливим показником активності цирозу печінки є висока інтенсивність мезенхімально-запального процесу, це свідчить про триваюче прогресування патологічного процесу. Активна фаза цирозу печінки характеризується підвищенням температури тіла, гіпергаммаглобулінемією, гіпоальбумінемією, збільшенням ШОЕ, вмісту Ig усіх класів, високим рівнем аланін- та аспарагінової амінотрансфераз у крові, сенсибілізацією Т-лімфоцитів до специфічного ліпопротеїну печінки, що підтверджує участь аутоімунних механізмів у прогресуванні процесу.

Залежно від вираженості лабораторних показників розрізняють помірну та тяжку активність цирозу печінки.

Ступені активності цирозу печінки

Параметри сироватки крові	Помірна активність цирозу печінки	Тяжка активність цирозу печінки
А2-глобуліни	До 13%	Більше ніж 13%
Гамма-глобуліни	До 27-30%	Більше ніж 27-30%
Тимолова проба	До 8-9%	Більше ніж 8-9 OD
АлАТ	1,5-2 рази	3-4 рази або більше
Сублімний тест	Від 1,8 до 1,2 мл	Менше 1,2 мл

Активний патологічний процес характеризується також клінічними симптомами: погіршенням самопочуття, болем у печінці, втратою ваги, жовтяницею, підвищенням температури тіла, появою нових зірчастих телеангіектазій. Гістологічно активна фаза проявляється проліферацією клітин Купфера, запальною клітинною інфільтрацією всередині часточок печінки, появою великої кількості ступінчастих некрозів гепатоцитів, посиленням фіброгенезу.

Прояви активної фази вірусного цирозу печінки та хронічного реплікативного гепатиту В дуже схожі та можуть поєднуватися. У зв'язку з цим багато гепатологів пропонують розрізняти «цироз печінки з активним гепатитом» або «хронічний активний гепатит у фазі цирозу печінки» (HBV-CAH-цироз). Деякі вчені вважають, що цироз печінки розвивається переважно при хронічному гепатиті В, індукованому мутантними штамами, які не мають здатності синтезувати HBeAg.

При тривалому цирозі печінки можуть бути відсутніми ознаки активного запального процесу (активний процес вже завершився, за образним висловом С.Н. Сорінсона, цироз «вигорів»), а декомпенсація та ознаки портальної гіпертензії є яскраво вираженими.

Вірусний цироз печінки

Вірусний цироз печінки має такі клінічні та лабораторні особливості, які необхідно враховувати при його діагностиці.

1. Найчастіше вірусний цироз печінки спостерігається у молодому та середньому віці, причому частіше у чоловіків.
2. Можна встановити чіткий зв'язок між розвитком цирозу печінки та гострим вірусним гепатитом. Існує два типи вірусного цирозу печінки: ранній, що розвивається протягом першого року після гострого гепатиту B, та пізній, що розвивається протягом тривалого латентного періоду. Віруси гепатиту D та C мають виражені циротичні властивості. Хронічний гепатит, спричинений цими вірусами, часто трансформується в цироз печінки. Хронічний гепатит C може клінічно протікати досить доброякісно протягом тривалого часу і все ж закономірно призводить до розвитку цирозу печінки.
3. Вірусний цироз печінки найчастіше буває макронодулярним.
4. Симптоми цирозу печінки нагадують гостру фазу вірусного гепатиту та також проявляються вираженими астеновегетативним, диспептичним синдромами, жовтяницею та лихоманкою.
5. Функціональна печінкова недостатність при вірусній формі цирозу проявляється досить рано (зазвичай у періоди загострення захворювання).
6. У стадії встановленого цирозу печінки варикозне розширення вен стравоходу та шлунка, геморагічний синдром при вірусній етіології цирозу спостерігаються частіше, ніж при алкогольному цирозі.
7. Асцит при вірусному цирозі печінки з'являється значно пізніше і спостерігається рідше, ніж при алкогольному цирозі.
8. Значення тимолової проби при вірусному цирозі досягають найвищих значень порівняно з алкогольним цирозом печінки.
9. Вірусний цироз печінки характеризується виявленням серологічних маркерів вірусної інфекції.

Алкогольний цироз печінки

Алкогольний цироз печінки розвивається у 1/3 людей, які страждають на алкоголізм, протягом 5–20 років. Для алкогольного цирозу печінки характерні такі клінічні та лабораторні ознаки:

1. Анамнестичні вказівки на тривале зловживання алкоголем (проте більшість пацієнтів схильні це приховувати).
2. Характерний «алкогольний вигляд»: одутле обличчя з почервонілою шкірою, дрібні телеангіектазії, фіолетовий ніс; тремор рук, повік, губ, язика; набряклі ціанотичні повіки; злегка опуклі очі з ін'єкцією склер; ейфорична поведінка; набряк привушних залоз.
3. Інші прояви хронічного алкоголізму (периферична полінейропатія, енцефалопатія, міокардіодистрофія, панкреатит, гастрит).
4. Тяжкий диспептичний синдром (втрата апетиту, нудота, блювання, діарея) у запущеній стадії алкогольного цирозу печінки, спричинений супутнім алкогольним гастритом та панкреатитом.
5. Телеангіектазії та контрактура Дюпюїтрена (в ділянці сухожиль долоні), а також атрофія яєчок та випадіння волосся більш характерні для алкогольного цирозу печінки, ніж для інших етіологічних форм цирозу.
6. Портальна гіпертензія (включаючи один з її найважливіших проявів – асцит) розвивається набагато раніше, ніж при вірусному цирозі печінки.
7. Селезінка збільшується значно пізніше, ніж при вірусному цирозі печінки; у значної кількості пацієнтів спленомегалія відсутня навіть у запущеній стадії захворювання.
8. Лейкоцитоз (до 10-12x10 ⁷ л) зі зсувом до паличкоподібних клітин, іноді аж до появи мієлоцитів та промієлоцитів (лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу), анемія, підвищення ШОЕ. Причинами анемії є крововтрата внаслідок ерозивного гастриту, токсична дія алкоголю на кістковий мозок; порушення всмоктування та аліментарний дефіцит фолієвої кислоти (це може спричинити мегалобластний тип кровотворення); порушення обміну пірувадоксину та недостатній синтез гему (це спричиняє розвиток сідеро-ахрестичної анемії); іноді гемоліз еритроцитів.
9. Характеризується високим рівнем IgA в крові, а також підвищенням активності γ-глутамілтранспептидази в крові – в 1,5-2 рази (нормальне значення для чоловіків становить 15-106 Од/л, для жінок – 10-66 Од/л).

Високий рівень γ-глутамілтранспептидази в крові зазвичай свідчить про тривале зловживання алкоголем, алкогольну хворобу печінки та багато авторів розглядають як біохімічний маркер алкоголізму. Тест може бути використаний для скринінгу алкоголіків та контролю їх під час абстиненції (активність ферменту знижується вдвічі лише через 3 тижні після припинення вживання алкоголю). Однак слід враховувати, що активність γ-глутамілтранспептидази може бути підвищена при цукровому діабеті, інфаркті міокарда, уремії, пухлинах підшлункової залози, панкреатиті, а також при застосуванні цитостатиків, протиепідемічних препаратів, барбітуратів та непрямих антикоагулянтів. Хронічний алкоголізм супроводжується підвищенням рівня в крові ацетальдегіду (продукту метаболізму алкоголю, який є більш токсичним, ніж сам алкоголь) та збільшенням виділення з сечею сальсоліну (продукту конденсації ацетальдегіду та дофаміну). Часто при алкогольному цирозі печінки рівень сечової кислоти в крові підвищується.

10. При біопсії печінки виявляються такі симптоми:

• Тільця Меллорі (скупчення алкогольної печінкової кислоти в часточці печінки);
• скупчення нейтрофільних лейкоцитів навколо гепатоцитів;
• жирова дистрофія гепатоцитів; перицелюлярний фіброз;
• відносна збереженість портальних трактів.

11. Припинення вживання алкоголю призводить до ремісії або стабілізації патологічного процесу в печінці. При продовженні вживання алкоголю цироз печінки неухильно прогресує.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

«Застійна печінка» та кардіальний цироз печінки

Застійний захворювання печінки – це захворювання печінки, спричинене застоєм крові в печінці через високий тиск у правому передсерді. Застійний захворювання печінки є одним з основних симптомів застійної серцевої недостатності.

Найчастішими причинами є вади мітрального клапана, недостатність тристулкового клапана, хронічна легенева хвороба серця, констриктивний перикардит, міксома правого передсердя, міокардіальний склероз різного походження. Основними механізмами розвитку «застійної печінки» є:

• переповнення кров’ю центральних вен, центральної частини часточок печінки (розвиток центральної портальної гіпертензії);
• розвиток локальної центральної гіпоксії в часточках печінки;
• дистрофічні, атрофічні зміни та некроз гепатоцитів;
• активний синтез колагену, розвиток фіброзу.

У міру прогресування застійних явищ у печінці відбувається подальший розвиток сполучної тканини, тяжі сполучної тканини з'єднують центральні вени сусідніх часточок, порушується архітектура печінки та розвивається кардіальний цироз печінки.

Характерними симптомами цирозу печінки з «застійним захворюванням печінки» є:

• гепатомегалія, поверхня печінки гладка. У початковій стадії недостатності кровообігу консистенція печінки м’яка, край її заокруглений, пізніше печінка стає щільною, а край її гострий;
• біль у печінці при пальпації;
• позитивний симптом Плеша або гепатоюгулярний «рефлекс» – тиск на ділянку збільшеної печінки посилює набряк яремних вен;
• варіабельність розмірів печінки залежно від стану центральної гемодинаміки та ефективності лікування (позитивні результати лікування застійної серцевої недостатності супроводжуються зменшенням розмірів печінки);
• незначний перебіг жовтяниці та її зменшення або навіть зникнення при успішній терапії застійної серцевої недостатності.

При тяжкій застійній серцевій недостатності розвивається набряково-асцитичний синдром, у такому випадку потрібна диференціальна діагностика з цирозом печінки з асцитом.

При розвитку кардіального цирозу печінка стає щільною, її край гострий, розміри залишаються постійними та не залежать від ефективності лікування серцевої недостатності. При діагностиці кардіального цирозу печінки враховується основне захворювання, що спричинило серцеву недостатність, відсутність ознак хронічного зловживання алкоголем та маркерів вірусної інфекції.

Оцінка тяжкості цирозу печінки

Клінічна оцінка стадії та тяжкості цирозу печінки базується на тяжкості портальної гіпертензії та гепатоцелюлярної недостатності. Тяжкість цирозу печінки також можна оцінити за допомогою діагностичного комплексу Чайлд-П'ю, який включає оцінку рівня білірубіну, альбуміну, протромбіну в сироватці крові, а також тяжкості печінкової енцефалопатії та асциту.

Тяжкість цирозу печінки за Чайлдом-П'ю має високу кореляцію з показниками виживання пацієнтів та результатами трансплантації печінки; тривалість життя пацієнтів, що належать до класу А, в середньому становить 6-7 років, а для класу С - 2 місяці.

Найважливішим завданням клініко-лабораторного обстеження пацієнта є своєчасне розпізнавання ускладнень цирозу печінки.

Найважливішими ускладненнями цирозу печінки є:

• енцефалопатія з розвитком печінкової коми;
• рясна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка;
• кровотеча з варикозно розширених нижніх гемороїдальних вен;
• тромбоз ворітної вени;
• приєднання вторинної бактеріальної інфекції (пневмонія, сепсис, перитоніт);
• прогресуюча гепаторенальна недостатність);
• переродження цирозу печінки в цироз-рак.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]