Симптоми цирозу печінки: від початкової до останньої стадії

Цирозом печінки частіше хворіють чоловіки. Симптоми цирозу печінки відрізняються різноманіттям проявів.

За даними досліджень у 60% хворих мають яскраво виражені симптоми, у 20% хворих цироз печінки протікає латентно і виявляється випадково під час обстеження з приводу будь-якого іншого захворювання, у 20% пацієнтів діагноз цирозу печінки встановлюється лише після смерті.

Основні симптоми цирозу печінки наступні:

• біль в правому боці і правому підребер'ї і надчеревній ділянці, що посилюються після їжі (особливо після прийому гострої, жирної їжі), фізичного навантаження. Болі обумовлені збільшенням печінки і розтягуванням її капсули, супутнім хронічним гастритом, хронічним панкреатитом, холециститом, дискінезією жовчовивідних шляхів. При гиперкинетической дискінезії жовчних шляхів болю в правому підребер'ї носять характер коліки, при гіпокінетичним дискінезії вони зазвичай неінтенсивні, тягнуть, часто турбує відчуття тяжкості в правому підребер'ї;
• нудота, іноді блювота (можлива кривава блювота при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка);
• почуття гіркоти і сухість у роті;
• свербіж шкіри (пріхолестазе і накопиченні в крові великої кількості жовчних кислот);
• стомлюваність, дратівливість;
• частий рідкий стілець (особливо після прийому жирної їжі);
• здуття живота;
• схуднення;
• статева слабкість (у чоловіків), порушення менструального циклу (у жінок).

Огляд хворих виявляє такі характерні симптоми цирозу печінки:

• схуднення, в важких випадках навіть виснаження;
• виражена атрофія мускулатури і значне зниження м'язового тонусу і сили;
• відставання в рості, фізичному і статевому розвитку (якщо цироз печінки розвивається в дитинстві);
• суха, лущиться жовтяничній-бліда шкіра. Інтенсивна жовтяниця спостерігається в заключній стадії цирозу печінки, при біліарному цирозі, а також при приєднанні гострого гепатиту. Жовтяниця раніше всього з'являється на склер, нижньої поверхні язика, небі, потім - на обличчі, долонях, підошвах і, нарешті, забарвлюється вся шкіра. Жовтяниця має різні відтінки залежно від тривалості її існування. Спочатку шкіра оранжево-жовта, потім вона набуває зеленувато-жовтий колір, дуже тривала жовтяниця викликає забарвлення шкіри в коричнево-бронзове забарвлення (наприклад, при первинному біліарному цирозі печінки). Жовтяниця обумовлена порушенням здатності гепатоцитів здійснювати метаболізм білірубіну. У рідкісних випадках при важких некрозах печінкової паренхіми жовтяниця може бути відсутнім;
• ксантелазми (жовті ліпідні плями в області верхніх повік) частіше виявляються при первинному біліарному цирозі печінки;
• пальці у вигляді барабанних паличок з гіперемією шкіри у нігтьових лунок;
• припухлість суглобів і прилеглих до них кісток (головним чином, при біліарному цирозі печінки - «біліарний ревматизм»);
• розширення вен черевної стінки внаслідок утруднення кровотоку в печінці в зв'язку з розвитком в ній вираженого фіброзу. Розширені вени передньої черевної стінки є колатералями, манівцями для відтоку крові. У виражених випадках ця кюбель венозна мережа нагадує голову медузи ( «caput medusae»). Іноді (при розвитку колатералей через пупкові вени) виникає венозний шум на передній черевній стінці. Особливо виражений шум в області пупка при цирозі печінки в поєднанні з незарощення пупкової вени (синдром Крювелье-Баумгартена);

Надзвичайно велике значення має виявлення при огляді малих ознак цирозу печінки:

• поява на шкірі верхньої половини тулуба «судинних зірочок» - телеангіоектазій у вигляді павучків. Характерно, що «судинні зірочки» ніколи не розташовуються нижче пупка, вони найбільш виражені при загостренні цирозу, в періоді ремісії можливо їх зворотний розвиток;
• ангіоми у краю носа, в кутку очей (вони можуть кровоточити);
• еритема долонь - яскраво-червона брусничная забарвлення теплих долонь розлита або в області thenar або hypothenar, а також в області подушечок пальців ( «печінкові долоні», «руки любителів пива») (Weber); рідше подібна еритема буває на ступнях;
• лакований, набряклий, неоподаткування язик бруснично-червоного кольору;
• карміновий-червоне забарвлення слизової оболонки порожнини рота і губ;
• гінекомастія у чоловіків;
• атрофія статевих органів;
• зменшення вираженості вторинних статевих ознак (зниження вираженості оволосіння в пахвових западинах, в області лобка).

Поява «малих ознак» цирозу більшість авторів пояснює гіперестрогенеміі (циротично змінена печінку погано бере участь в метаболізмі естрогенів), крім того має значення посилення периферичного перетворення андрогенів в естрогени;

• в виражених випадках цирозу печінки характерна поява асциту.

Всі вищевикладені симптоми обумовлюють надзвичайно характерний вигляд хворих на цироз печінки:

• змарніле обличчя, нездоровий субіктерічность колір шкіри, яскраві губи, видатні виличні кістки, еритема виличної області, розширення капілярів шкіри обличчя; атрофія мускулатури (кінцівки тонкі);
• збільшений живіт (за рахунок асциту);
• розширення вен черевної та грудної стінок, набряки нижніх кінцівок;
• у багатьох хворих виявляються явища геморагічного діатезу, обумовлені ураженням печінки з порушенням вироблення факторів, що згортають крові.

На шкірі можна бачити геморагічні висипи різного характеру, часто бувають носові кровотечі, а також кровотечі інших локалізацій (цьому сприяє також і розвиток портальної гіпертензії).

При дослідженні внутрішніх органів виявляються виражені функціональні і дистрофічні зміни. Дістро фія міокарда проявляється серцебиттям, розширенням межі серця вліво, глухістю тонів, задишкою, на ЕКГ - зниженням інтервалу ST, зміною хвилі Т (зниження, двуфазность, в важких випадках - інверсія). Часто виявляється гіперкінетичний тип гемодинаміки (підвищення хвилинного об'єму крові, пульсового тиску, швидкий, повний пульс ).

[1], [2], [3]

Гепаторенальный синдром

Великі зміни можуть зазнавати нирки (гепаторенальний синдром). Розвивається своєрідне порушення функції нирок: збереження функцій ниркового епітелію і порушення фільтраційної функції клубочків без виражених анатомічних змін. Багато хто пояснює це порушенням кровопостачання нирок, збільшенням кровотоку через мозковий шар нирок і шунтуванням крові в обхід клубочкової капілярів, висловлюється також думка про загальне підвищення судинного опору в нирках.

У виражених випадках порушення функції нирок може розвинутися ниркова недостатність. Її поява може прискорюватися такими факторами, як кровотеча з розширених вен стравоходу, шлунка, повторні пункції при асциті, застосування діуретиків, інтеркурентних інфекції.

Симптоми гепаторенального синдрому мають ряд особливостей: питома вага сечі і його коливання мало відрізняються від норми, білок виявляється не завжди і в невеликій кількості, патологічний осад (еритроцити, циліндри) виражений не завжди. Найчастіше змінюються парціальні функції нирок, зокрема, зменшується клубочкова фільтрація. У дуже важких випадках, особливо при вираженій печінковій недостатності, може підвищитися артеріальний тиск, розвивається олігурія, з'являються азотемія, клінічні ознаки ниркової недостатності. Розвиток азотемії при цирозі печінки розглядається як ознака важкого ураження печінки і близького летального результату.

Синдром гиперспленизма

У багатьох хворих на цироз печінки має місце збільшення селезінки і гіперспленізм, який проявляється синдромом панцитопенії (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія).

Симптоми збільшення селезінки пояснюються венозним застоєм в ній, фіброзом пульпи, появою великої кількості артеріовенозних шунтів, проліферацією ретікулогістіоцітарной клітин. Синдром гиперспленизма обумовлений гальмуванням кістковомозкового гемопоезу, утворенням антитіл до формених елементів крові, підвищеним руйнуванням еритроцитів в селезінці.

Синдром гиперспленизма проявляється не тільки панцитопенией в периферичної крові, але і зниженням кількості мієлоїдних клітин в кістковому мозку.

Порушення травної системи при цирозі печінки

Нерідко при цирозі печінки визначається рефлюкс-езофагіт. Його основними симптомами є відрижка повітрям, шлунковим вмістом, печія, відчуття печіння за грудиною. Рефлюкс-езофагіт зумовлений підвищенням внутрішньочеревного тиску за рахунок асциту і закидом вмісту з шлунку в стравохід. Хронічний езофагіт може супроводжуватися ерозіями і виразками слизової оболонки нижньої третини стравоходу і кардіального відділу шлунку.

Дуже часто при цирозі печінки розвиваються симптоми хронічного гастрит а (зазвичай поверхневий і гіпертрофічний). Він проявляється тупими болями в епігастрії, що з'являються після їжі, нудотою, відчуттям повноти і важкості в надчеревній ділянці, відрижкою, зниженням апетиту.

У 10-18% хворих на цироз печінки виявляються симптоми виразки шлунка і 12-перстноі кишки. Характерною особливістю цих виразок є відсутність або слабка вираженість больового синдрому. Нерідко ці виразки вперше проявляються симптоматикою кровотечі. Однією з причин розвитку виразок є високий вміст в крові гістаміну. Гістамін мине печінка при розвитку порто-кавальних анастомозів і, отже, не знешкоджується в ній. Він стимулює надлишкову секреція соляної кислоти залозами шлунка, що сприяє утворенню виразки. Має також значення і гіпергастринемія, нерідко спостерігається при цирозі печінки.

Ураження підшлункової залози проявляється симптомами хронічного панкреатиту з зовнішньосекреторної недостатністю, ураження кишечника - симптомами хронічного ентериту з порушенням всмоктувальної здатності ( синдром мальабсорбції ).

[4], [5]

Порушення ендокринної системи при цирозі печінки

Великі зміни при цирозі печінки зазнає ендокринна система:

• у 50% хворих виявляються симптоми порушення вуглеводного обміну у вигляді зниження толерантності до вуглеводів, що супроводжується підвищеним вмістом в крові інсуліну. Ці зміни свідчать про відносну інсулінової недостатності, яка зумовлена гиперпродукцией контрінсулярнихгормонів ( глюкагон, соматотропін ) і зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну. У 10-12% хворих приблизно через 5-7 років після появи очевидних симптомів цирозу печінки розвивається клінічно виражений цукровий діабет. Можливо, що цироз печінки переводить генетичну схильність до цукрового діабету в клінічно маніфестних форму захворювання;
• переважно при декомпенсованому цирозі печінки порушується функціональний стан статевих залоз у чоловіків, що проявляється в зниженні вмісту в крові тестостерону, підвищення естрогенів, пролаетіна, глобуліну, що зв'язує статеві гормони. Гіперестрогенемія обумовлена зниженою деградацією естрогенів в печінці, в також посиленням периферичного перетворення андрогенів в естрогени. Клінічно зазначені зміни проявляються в гипогонадизме (атрофія яєчок, статевого члена, зменшення вираженості вторинних статевих ознак, статева слабкість), гінекомастії, фемінізації. У жінок патологія статевої системи виражається в порушенні менструального циклу; атрофії грудних залоз, зниженні статевого потягу;
• порушення функціонального стану надниркових залоз виражається в симптомах гиперальдостеронизма, що сприяє розвитку асциту у хворих на цироз печінки.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ураження центральної нервової системи

Ураження центральної нервової системи проявляється симптомами токсичної енцефалопатії. Вона характеризується астенією, порушенням сну (сонливість вдень, безсоння вночі), зниженням пам'яті, головними болями, парестезіями в руках і ногах, тремтінням пальців рук, апатією, байдужістю до оточуючих. Крайній прояв печінкової енцефалопатії - печінкова кома.

Печінка визначається збільшеною, щільною, нерідко горбистої, з гострим краєм. Значно порушується функціональна здатність печінки, особливо в пізніх, заключних фазах хвороби.

Печінково-клітинна недостатність

Загальний стан хворих і прогноз при цирозі печінки визначається синдромами печінково-клітинної недостатності і портальної гіпертензії.

В основі печінково-клітинною гіпертензії завжди лежить пошкодження гепатоцитів (дистрофія і некроз) і розвиток цитолітичного, холестатичного, екскреторно-біліарного синдромів.

Симптоми печінково-клітинною гіпертензії:

• синдром «поганого харчування» (зниження апетиту, нудота, непереносимість алкоголю, тютюну, відрижка, метеоризм, болі в животі, порушення стільця, схуднення, суха шкіра, що лущиться, прояви гіповітамінозу);
• лихоманка внаслідок процесів аутолізу в печінці і надходження в кров токсичних продуктів і пирогенного стероїду - етіохоланолону (його інактивація в печінці порушується);
• жовтяниця;
• шкірні зміни малі ознаки цирозу);
• симптоми ендокринних змін.
• печінковий запах з рота (з'являється при тяжкій печінковій недостатності і нагадує солодкуватий запах сирої печінки);
• геморагічний діатез (у зв'язку з порушенням синтезу в печінці факторів згортання крові і тромбоцитопенією).

Розрізняють такі стадії печінково-клітинної недостатності:

Компенсована (початкова) стадія характеризується наступними симптомами:

• загальний стан задовільний;
• помірно виражені болі в області печінки іепігастріі, гіркота в роті, здуття живота;
• зниження маси тіла і жовтяниці немає;
• печінка збільшена, щільна, поверхня її нерівна, край гострий;
• може бути збільшена селезінка;
• показники функціонального стану печінки змінені незначно;
• клінічно виражених проявів печінкової недостатності немає.

Субкомпенсована стадія має такі симптоми:

• виражені суб'єктивні прояви захворювання (слабкість, біль у правому підребер'ї, метеоризм, нудота, блювота, гіркота в роті, проноси, зниження апетиту, носові кровотечі, кровоточивість ясен, свербіж шкіри, головний біль, безсоння);
• зниження маси тіла;
• жовтяниця;
• «Малі симптоми» цирозу печінки;
• гепатомегалия, спленомегалия;
• початкові прояви гиперспленизма: помірна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;
• зміни показників функціональної здатності печінки: рівень білірубіну в крові підвищений в 2.5 рази, аланиновой амінотрансферази - в 1.5 - 2 рази в порівнянні з нормою, тимолова проба підвищена до 10 од, вміст альбуміну в крові знижений до 40%, сулемовая проба - до 1.4 мл .

Стадія вираженої декомпенсації (остання стадія)  характеризується наступними симптомами і лабораторними проявами:

• виражена слабкість;
• значне падіння маси тіла;
• жовтяниця;
• кожний зуд;
• геморагічний синдром;
• набряки, асцит;
• печінковий запах з рота;
• симптоми печінкової енцефалопатії;
• зміни показників функціональної здатності печінки: вміст в крові білірубіну підвищений в 3 і більше разів, аланиновой амінотрансферази - більш, ніж в 2-3 рази в порівнянні з нормою; рівень протромбіну менше 60%, загального білка - менше 65 г / л, альбуміну нижче 40-30%, холестерину - менше 2.9 мкмоль / л.

Синдром портальної гіпертензії

Синдром портальної гіпертензії є важливим симптомом цирозу і полягає в підвищенні тиску в басейні ворітної вени.

Портальна гіпертензія при цирозі печінки виникає внаслідок редукції кровотоку по синусоїді. Це обумовлено наступними факторами:

• здавлення дрібних печінкових вен вузлами регенеруючих гепатоцитів;
• редукція кінцевих і більших гілок портальної вени і печінкової артерії в результаті запального процесу в печінці;
• звуження просвіту синусоїдів проліферуючими ендотеліальними клітинами і запальними інфільтратами. У зв'язку з редукцією кровотоку починає підвищуватися портальний тиск і розвиваються анастомози між портальної веною і порожніми венами.

Найбільш важливими є наступні порто-кавальние анастомози:

• в кардіальної частини шлунка і черевної частини стравоходу, що з'єднують судини ворітної і верхньої порожнистої вени через систему непарної вени;
• верхніх гемороїдальних вен із середніми і нижніми гемороїдальними венами, що з'єднують басейни ворітної і нижньої порожнистої вен;
• між гілками ворітної вени і венами передньої черевної стінки і діафрагми;
• між венами органів шлунково-кишкового тракту, заочеревинних і медіастинальні венами, ці анастомози з'єднують ворітну і нижню порожнисту вени.

Найбільше клінічне значення мають анастомози в області кардіального відділу шлунку і стравоходу, так як при дуже високому тиску в них можуть виникати сильні кровотечі, які можуть стати причиною летального результату.

З підвищенням венозного тиску в ворітної вени пов'язана і поява асциту.

Основні симптоми портальної гіпертензії:

• наполегливі диспепсичні явища, особливо після їжі;
• здуття живота і відчуття переповненого шлунка після прийому будь-якої їжі ( «вітер перед дощем»);
• відчуття постійно переповненого кишечника;
• прогресуюче схуднення і ознаки полигиповитаминоза при досить повноцінне харчування;
• періодичні проноси без болю і лихоманки, після чого самопочуття поліпшується;
• спленомегалія;
• асцит;
• олігурія;
• капуста медуза;
• варикозно розширені вени стравоходу і шлунка, які виявляються при рентгеноскопії шлунка і ФЕГДС;
• шлункові і гемороїдальні кровотечі;
• підвищення тиску в селезінкової вени (розпізнається за допомогою спленопортометріі). Характерно, що після кровотечі тиск в селезінкової вени знижується, а селезінка може скоротитися.

Розрізняють такі стадії портальної гіпертензії:

Компенсована стадія характеризується наступними основними симптомами:

• виражений метеоризм;
• частий рідкий стілець, після якого метеоризм не зменшується;
• розширення вен передньої черевної стінки;
• підвищення тиску в ворітної і печінкових венах (визначається шляхом катетеризації цих вен; катетеризація печінкових вен дозволяє також судити про синусоидальном тиску);
• збільшення діаметра ворітної вени і недостатнє розширення її під час вдиху (визначається за допомогою ультразвукового дослідження).

Початкова декомпенсація портальної гіпертензії має наступні симптоми:

• варикозне розширення вен нижньої третини стравоходу (визначається при рентгеноскопії шлунка і ФЕГДС);
• нерідко виражений гиперспленизм;
• інші симптоми ті ж, що в першій стадії.

Декомпенсована (ускладнена) стадія портальної гіпертензії характеризується значним гиперспленизмом; геморагічним синдромом; різко вираженим розширенням вен нижньої третини стравоходу і шлунка та кровотечами з них, набряками і асцитом; порто-кавальної енцефалопатією.

Спонтанний бактеріальний перитоніт

У разі декомпенсованого цирозу печінки при наявності асциту можливий розвиток спонтанного бактеріального перитоніту (у 2-4% хворих). Найбільш частим його збудником є кишкова паличка.

Основними симптоми спонтанного бактеріального перитоніту:

• гострий початок з лихоманкою, ознобом, болями в животі;
• напруження м'язів передньої черевної стінки;
• ослаблення кишкових перистальтичних шумів;
• зниження артеріального тиску;
• посилення симптомів печінкової енцефалопатії, у важких випадках - розвиток печінкової коми;
• лейкоцитоз в периферичної крові із зсувом вліво;
• внутрибрюшная рідина каламутна, багата клітинними елементами (більше 300 клітин в 1 мм 2, серед клітин переважають нейтрофільні лейкоцити); бідна білком (менше 20 г / л); в більшості випадків з рідини виділяється інфекційний збудник;
• летальність становить 80-90%.

Мезенхімальних-запальний синдром (синдром імунного запалення)

Мезенхімальних-запальний синдром (МВС) є вираженням процесів сенсибілізації клітин імунокомпетентних системи і активації РЕМ. МВС визначає активність патологічного процесу.

Основні симптоми МВС:

• підвищення температури тіла;
• збільшення селезінки;
• лейкоцитоз;
• прискорення ШОЕ;
• еозинофілія;
• збільшення тимолової проби;
• зменшення сулемовой проби
• гіпер альфа2 і у-глобулинемия;
• оксипролінурія;
• підвищення вмісту серотоніну в тромбоцитах;
• поява С-реактивного білка;
• можливі імунологічні прояви: поява антитіл до тканини печінки, LE-клітин і ін.

Перебіг цирозу печінки

Перебіг цирозу печінки хронічне, прогресуюче, з загостреннями і ремісіями і визначається активністю патологічного процесу в печінці, виразністю синдромів печінково-клітинної недостатності і портальної гіпертензії. У періоді активного процесу поглиблюються симптоми цирозу печінки і вираженість печінкової недостатності і портальної гіпертензії.

Важливим показником активності цирозу печінки є висока інтенсивність мезенхимально-запального процесу, вона свідчить про триваюче прогресування патологічного процесу. Для активної фази цирозу печінки характерне підвищення температури тіла, гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, підвищення ШОЕ, вмісту Ig всіх класів, високий рівень в крові аланиновой і аспарагінової амінотрансфераз, сенсибілізація Т-лімфоцитів до специфічного ліпопротеїну печінки, що підтверджує участь в прогресуванні процесу аутоімунних механізмів.

Залежно від вираженості лабораторних показників виділяють помірну і виражену активність цирозу печінки.

Ступеня активності цирозу печінки

Показателісивороткі крові	Помірна степеньактівності цирозу печінки	Виражена активність цирозу печінки
α2-глобуліни	До 13%	Tбольше 13%
Гамма - глобуліни	До 27-30%	Tбольше 27-30%
Тимолова проба	До 8-9%	Товстіші 8-9 ОД
Бути в змозі	В 1,5-2 рази	В 3-4 і більше разів
Сулемовая проба	Від 1,8 до 1,2 мл	Менше 1,2 мл

Активний патологічний процес характеризується також і клінічними симптомами: погіршенням самопочуття, болями в області печінки, схудненням, жовтяницею, підвищенням температури тіла, появою нових зірчастих телеангіоектазій. Гістологічно активна фаза проявляється проліферацією купферовских клітин, запально-клітинної інфільтрацією всередині печінкових часточок, появою великої кількості східчастих некрозів гепатоцитів, посиленням фиброгенеза.

Прояви активної фази вірусного цирозу печінки і хронічного репликативного гепатиту В дуже схожі й можуть поєднуватися. У зв'язку з цим багато гепатологи пропонують виділяти «цироз печінки з активним гепатитом» або «хронічний активний гепатит у фазі цирозу печінки». (HBV-ХАГ-цироз). Деякі вчені вважають, що цироз печінки розвивається переважно при хронічному гепатиті В, индуцированном мутантними штамами, позбавленими здатності синтезувати HBeAg.

При тривало існуючому цирозі печінки можуть бути відсутні ознаки активності запального процесу (активний процес вже закінчився, за образним висловом С. Н. Соринсон цироз «вигорів»), а декомпенсація і ознаки портальної гіпертензії виражені різко.

Вірусний цироз печінки

Вірусний цироз печінки має наступні клініко-лабораторні особливості, які необхідно враховувати при його діагностиці.

1. Найбільш часто вірусний цироз печінки спостерігається в молодому і середньому віці, причому частіше у чоловіків.
2. Можна встановити чіткий зв'язок розвитку цирозу печінки з перенесеним гострим вірусним гепатитом. Виділяють два варіанти вірусного цирозу печінки: ранній, що розвивається протягом першого року після гострого гепатиту В, і пізній, що розвивається протягом тривалого латентного періоду. Вираженими циротичні властивостями володіють віруси гепатиту D і С. Хронічні гепатити, викликані цими вірусами, часто трансформуються в цироз печінки. Хронічний гепатит С може тривало протікати клінічно досить доброякісно і все ж закономірно призводить до розвитку цирозу печінки.
3. Вірусний цироз печінки найчастіше є макронодулярного.
4. Симптоми цирозу печінки нагадують гостру фазу вірусного гепатиту і також проявляється вираженими астеновегетативним, диспептичним синдромами, жовтяницею, лихоманкою.
5. Функціональна недостатність печінки при вірусній формі цирозу з'являється досить рано (зазвичай в періоди загострення захворювання).
6. В стадії сформованого цирозу печінки варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, геморагічний синдром при вірусної етіології цирозу спостерігаються частіше, ніж при алкогольному цирозі.
7. Асцит при вірусному цирозі печінки з'являється значно пізніше і спостерігається рідше, ніж при алкогольному.
8. Показники тимолової проби при вірусному цирозі досягають найвищих значень в порівнянні з алкогольним цирозом печінки.
9. Для вірусного цирозу печінки характерно виявлення серологічних маркерів вірусної інфекції.

Алкогольний цироз печінки

Алкогольний цироз печінки розвивається у 1/3 осіб, які страждають алкоголізмом, в терміни від 5 до 20 років. Характерними для алкогольного цирозу печінки є наступні клініко-лабораторні особливості:

1. Алергія вказівки на тривале зловживання алкоголем (проте більшість хворих, як правило, це приховує).
2. Характерний «вигляд алкоголіка»: набрякле обличчя з почервонілий шкірою, дрібними телеангіоектазії, багряним носом; тремор рук, століття, губ, язика; набряклі цианотичні повіки; кілька опуклі очі з ін'єктовані склер; ейфорічная манера поведінки; припухлість в області привушних залоз.
3. Інші прояви хронічного алкоголізму (периферична полінейропатія, енцефалопатія, міокардіодистрофія, панкреатит, гастрит).
4. Виражений диспептичний синдром (втрата апетиту, нудота, блювота, пронос) в розгорнутій стадії алкогольного цирозу печінки, обумовлений супутнім алкогольним гастритом і панкреатитом.
5. Телеангіектазії і контрактура Дюпюітрена (в області сухожиль долоні), а також атрофія яєчок, випадання волосся більш характерні для алкогольного цирозу печінки, ніж для інших етіологічних форм цирозу.
6. Портальна гіпертензія (в тому числі одне з найважливіших її проявів - асцит) розвивається значно раніше, ніж при вірусному цирозі печінки.
7. Селезінка збільшується значно пізніше, ніж при вірусному цирозі печінки, у значної кількості хворих спленомегалія відсутня навіть в розгорнутій стадії захворювання.
8. Лейкоцитоз (до 10-12х10 ⁷ л) з паличкоядерних зрушенням, іноді аж до появи мієлоцитів і промиелоцитов (лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу), анемія, збільшення ШОЕ. Причини анемії - крововтрати, обумовлені ерозивні гастритом, токсичний вплив алкоголю на кістковий мозок; порушення всмоктування і аліментарний дефіцит фолієвої кислоти (це може обумовлювати мегалобластовдний тип кровотворення); порушення обміну пірвдоксіна і недостатність синтезу гема (це викликає розвиток Сідер-ахрестіческой анемії); іноді гемоліз еритроцитів.
9. Характерні високий вміст в крові IgA, а також підвищення в крові активності у-глютамілтранспептидази - в 1.5-2 рази (нормальна величина для чоловіків 15-106 ОД / л, для жінок - 10-66 ВД / л).

Високий рівень в крові у-глютамілтранспептидази зазвичай вказує на тривале зловживання алкоголем, алкогольне ураження печінки і багатьма авторами розглядається як біохімічний маркер алкоголізму. Тест можна використовувати для скринінгу алкоголіків і контролю під час утримання (тільки після 3 тижнів припинення прийому алкоголю активність ферменту знижується наполовину). Однак слід враховувати, що активність у-глютамілтранспептидази може бути підвищена при цукровому діабеті, інфаркті міокарда, уремії, пухлинах підшлункової залози, панкреатиті, прийомі цитостатиків, протиепідемічних препаратів, барбітуратів, антикоагулянтів непрямої дії. При хронічному алкоголізмі підвищений вміст в крові ацетальдегіду (продукту метаболізму алкоголю, більш токсичного, ніж сам алкоголь), а також збільшена екскреція з сечею сальсоліна (продукту конденсації ацетальдегіду і дофаміну). Нерідко при алкогольному цирозі печінки збільшений вміст в крові сечової кислоти.

10. У печінкових биоптатах виявляються такі симптоми:

• тільця Маллорі (скупчення алкогольного гааліна в печінкової часточки);
• скупчення нейтрофільних лейкоцитів навколо гепатоцитів;
• жирова дистрофія гепатоцитів; перицелюлярний фіброз;
• відносна збереження портальних трактів.

11. Припинення вживання алкоголю призводить до ремісії або стабілізації патологічного процесу в печінці. При продовженні прийому алкоголю цироз печінки неухильно прогресує.

[16], [17], [18], [19], [20]

«Застійна печінка» і кардіальний цироз печінки

Застійна печінка - ураження печінки, обумовлене застоєм в ній крові в зв'язку з високим тиском у правому передсерді. Застійна печінка є одним з основних симптомів застійної серцевої недостатності.

Найбільш частими її причинами є мітральні пороки серця, недостатність тристулкового клапана, хронічне легеневе серце, констриктивний перикардит, міксома правого передсердя, міокардіосклероз різного генезу. Основними механізмами розвитку «застійної печінки» є:

• переповнення кров'ю центральних вен, центральної частини печінкових часточок (розвиток центральної портальної гіпертензії);
• розвиток локальної центральної гіпоксії в печінкових часточках;
• дистрофічні, атрофічні зміни і некроз гепатоцитів;
• активний синтез колагену, розвиток фіброзу.

У міру прогресування застійних явищ в печінці відбувається подальший розвиток сполучної тканини, сполучнотканинні тяжі з'єднують центральні вени сусідніх часточок, порушується архітектоніка печінки, розвивається кардіальний цироз печінки.

Характерні симптоми цирозу печінки при «застійної печінки» є:

• гепатомегалия, поверхня печінки гладка. У початковій стадії недостатності кровообігу консистенція печінки м'яка, край її закруглений, в подальшому печінка стає щільною, а край її гострим;
• хворобливість печінки при пальпації;
• позитивний симптом Плеша або гепатоюгулярний «рефлекс» - натиснення на область збільшеної печінки посилює набухання шийних вен;
• мінливість розмірів печінки в залежності від стану центральної гемодинаміки і ефективності лікування (позитивні результати лікування застійної серцевої недостатності супроводжуються зменшенням розмірів печінки);
• незначна вираженість жовтяниці і її зменшення або навіть зникнення при успішній терапії застійної серцевої недостатності.

При важкій формі застійної серцевої недостатності розвивається набряково-асцитичної синдром, в цьому випадку виникає необхідність диференціальної діагностики з цирозом печінки з асцитом.

При розвитку кардіального цирозу печінка стає щільною, край її гострий, розміри її залишаються постійними і не залежать від ефективності лікування серцевої недостатності. При діагностиці кардіального цирозу печінки враховують основне захворювання, яке послужило причиною серцевої недостатності, відсутність ознак хронічного зловживання алкоголем і маркерів вірусної інфекції.

Оцінка ступеня тяжкості цирозу печінки

Клінічна оцінка стадії і ступеня тяжкості цирозу печінки заснована на вираженості портальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності. Ступінь тяжкості цирозу печінки можна оцінити також за допомогою діагностичного комплексу Child-Pugh (Чайлд-П'ю), який включає оцінку змісту в сироватці білірубіну, альбуміну, протромбіну, а також вираженості печінкової енцефалопатії і асциту.

Ступінь тяжкості цирозу печінки за Child-Pugh високо корелює з показниками виживаності хворих і результатами трасплантації печінки, тривалість життя хворих, що відносяться до класу А складає в середньому 6-7 років, до класу С - 2 місяці.

Найважливішим завданням клінічного і лабораторного обстеження хворого є своєчасне розпізнавання ускладнень цирозу печінки.

Найбільш важливі ускладнення цирозу печінки:

• енцефалопатія з розвитком печінкової коми;
• профузні кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка;
• кровотечі з варикозно розширеної нижньої гемороїдальної вени;
• тромбоз ворітної вени;
• приєднання вторинної бактеріальної інфекції (пневмонія, сепсис, перитоніт);
• прогресуюча печінково-ниркова недостатність);
• трансформація цирозу печінки в цироз-рак.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]