Вагітність високого ризику

Вагітність високого ризику - це вагітність, при якій для матері, плода або новонародженого можливе збільшення факторів ризику, що ускладнюють перебіг вагітності або підвищують летальність до або після пологів.

У США частота материнської смертності становить 6 на 100 000 пологів; смертність в 3-4 рази вища у кольорових жінок. Основними причинами смерті є кровотеча, артеріальна гіпертензія, пов'язана з вагітністю, емболія легеневої артерії і інфекція. Рівень перинатальної смертності у потомства становить 11,5 на 1000 пологів: 6,7 на 1000 для плода і 4,8 на 1000 для новонародженого (термін <28 днів). Найбільш частими причинами смерті є вроджені вади розвитку і передчасні пологи.

Вивчення факторів ризику - це звичайний етап пренатальної діагностики. Фактори ризику оцінюються протягом всієї вагітності або незабаром після пологів і в будь-який час при зміні факторів ризику. Фактори ризику систематизовані; кожен фактор збільшує ризик в цілому. Вагітні високого ризику вимагають ретельного контролю і направлення до лікаря-фахівця в перинатальний центр. Направлення до лікаря-фахівця до розродження призводить до зменшення ускладнень і летальності у новонароджених.

Основними показаннями для направлення до лікаря-фахівця перед розродження є загроза передчасних пологів (часто через передчасного розриву плодових оболонок), артеріальна гіпертензія, пов'язана з вагітністю, і кровотечі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Фактори ризику вагітності високого ризику

Фактори ризику включають розлади здоров'я матері, фізичні та соціальні характеристики, вік, ускладнення попередніх вагітностей (наприклад, спонтанні аборти), ускладнення поточної вагітності, пологів та розродження.

Артеріальна гіпертензія. Вагітні жінки страждають хронічною артеріальною гіпертензією (ХАГ), якщо артеріальна гіпертензія була у них до вагітності або розвинулася до 20-го тижня вагітності. ХАГ необхідно диференціювати з артеріальною гіпертензією, викликаної вагітністю, що виникла після 20-го тижня гестації. Артеріальна гіпертензія визначається як систолічна при АД більше 140 мм рт.ст. І діастолічна при АД більше 90 мм рт.ст. Більше 24 ч. Артеріальна гіпертензія збільшує ризик затримки внутрішньоутробного розвитку плода і зменшує матково-плацентарний кровотік. ХАГ збільшує ризик розвитку прееклампсії до 50%. Погано керована артеріальна гіпертензія збільшує ризик відшарування плаценти від 2 до 10%.

При плануванні вагітності жінки з артеріальною гіпертензією повинні пройти консультування з урахуванням всіх факторів ризику. При наявності вагітності у таких жінок рекомендується починати пренатальну підготовку якомога раніше. Необхідно дослідження функції нирок (вимір креатиніну і сечовини в сироватці крові), Офтальмоскопически дослідження, а також обстеження серцево-судинної системи (аускультація, ЕКГ, ехокардіографія). В кожному триместрі вагітності проводиться визначення білка в сечі, визначення сечової кислоти, креатиніну в сироватці крові і гематокриту. Для контролю росту плода застосовується ультрасонографія в 28 тижнів і далі через кожні кілька тижнів. Затримка росту у плоду діагностується за допомогою допплерометрії фахівцем з пренатальної діагностики (для управління артеріальною гіпертензією протягом вагітності).

Оцінка чинників ризику при вагітності

Категорія

Фактори ризику

Бали 1

Інститути, які раніше

Серцево-судинні і ниркові порушення	Помірна і важка прееклампсія	10
	Хронічна артеріальна гіпертензія	10
	Помірні, важкі ниркові порушення	10
	Важка серцева недостатність (клас II-IV, класифікація NYHA)
	Еклампсія в анамнезі	5
	Пієліт в анамнезі	5
	Помірна серцева недостатність (клас I, класифікація NYHA)
	Помірна прееклампсія	5
	Гострий пієлонефрит	5
	Цистит у анамнезі	1
	Гострий цистит	1
	Прееклампсія в анамнезі	1
Метаболічні розлади	Інсулінозалежний діабет	10
	Попередня ендокринна абляция	10
	Порушення щитовидної залози	5
	Преддіабет (контрольований дієтою гестаційний діабет)	5
	Сімейний анамнез діабету	1
Акушерський анамнез	Обмінне переливання плоду при Rh-несумісності	10
	Мертвонародження	10
	Переношена вагітність (більше 42 тижнів)	10
	Недоношена новонароджений	10
	Новонароджений, маленький до терміну гестації	10
	Патологічний стан плода	10
	Polyhydramnios	10
	Багатоплідна вагітність	10
	Мертвонароджений	10
	Кесарів розтин	5
	Звичний аборт	5
	Новонароджений> 4,5 кг	5
	Паритет пологів> 5	5
	Епілептичний припадок або церебральний параліч	5
	Пороки розвитку плода	1
Інші порушення	Патологічні результати цитологічного дослідження шийки матки
	Серповидно-клітинна хвороба	10
	Позитивні серологічні результати на ІПСШ	5
	Важка анемія (гемоглобін <9 г / дл)	5
	Туберкульоз в анамнезі або індурація ділянки ін'єкції при введенні очищеного дериватів протеїну> 10 мм
	легеневі порушення	5
	Помірна анемія (гемоглобін 9,0-10,9 г / дл)	1
Анатомічні порушення	Пороки розвитку матки	10
	Істміко-цервікальна недостатність	10
	Вузький таз	5
Материнські характеристики	Вік 35 або <15 років	5
	Маса тіла <45,5 або> 91 кг	5
	Емоційні проблеми	1

Передпологові чинники

Тератогенні фактори	Вірусні інфекції	5
	Важкий грип	5
	Надмірне використання препаратів	5
	Куріння 1 пачки в день	1
	Помірний прийом алкоголю	1
Ускладнення вагітності	Тільки Rh-сенсибілізація	5
	Вагінальні виділення	5

Під час пологів

Материнські фактори	Помірна, важка прееклампсія	10
	Полігідрамніон (багатоводдя) або олігогідрамніон (маловоддя)	10
	Амніоніт	10
	Розрив матки	10
	Термін вагітності> 42 тижнів	10
	Помірна прееклампсія	5
	Передчасний розрив оболонок> 12 год	5
	Передчасні пологи	5
	Первинна слабкість пологової діяльності	5
	Вторинна слабкість пологової діяльності	5
	Меперидин> 300 мг	5
	Сульфат магнію> 25 г	5
	Пологи> 20 год	5
	Другий період пологів> 2,5 ч	5
	Клінічно вузький таз	5
	Медична індукція пологів	5
	Стрімкі пологи (<3 ч)	5
	Первинне кесарів розтин	5
	Повторне кесарів розтин	5
	Виборча індукція пологів	1
	Пролонгована латентна фаза	1
	Тетанус матки	1
	Передозування окситоцину	1
плацентарні фактори	Центральне передлежання плаценти	10
	Відшарування плаценти	10
	Крайове передлежання плаценти	1
Фактори з боку плода	Патологічний передлежання (тазове, лобне, лицьове) або поперечне положення
	Багатоплідна вагітність	10
	Брадикардія у плода> 30 хв	10
	Пологи в тазовому передлежанні, екстракція плода за тазовий кінець
	Випадання пуповини	10
	Маса плода <2,5 кг	10
	Фетальний ацидоз <7,25 (стадія I)	10
	Тахікардія плода> 30 хв	10
	Навколоплідні води, забарвлені меконієм (темні)	10
	Навколоплідні води, забарвлені меконієм (світлі)	5
	Оперативне розродження з використанням щипців або вакуум-екстрактора
	Пологи в сідничному передлежанні, спонтанні або із застосуванням посібників
	Загальна анестезія	5
	Вихідні акушерські щипці	1
	Дистоція плічок	1

¹ 10 і більше балів вказують на високий ризик.

NYHA - Нью-йоркська асоціація кардіологів; ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом.

Цукровий діабет. Цукровий діабет зустрічається в 3-5% вагітностей, його вплив на перебіг вагітності зростає зі збільшенням ваги пацієнток. У вагітних з існуючим раніше інсулінозалежний діабет збільшується ризик пієлонефриту, кетоацидозу, артеріальної гіпертензії, пов'язаної з вагітністю, внутрішньоутробної загибелі, вад розвитку, макросоміі плода (маса> 4,5 кг), і, якщо є васкулопатия, відзначається затримка розвитку плода. Потреба в інсуліні зазвичай збільшується протягом вагітності.

Жінки з гестаційним діабетом піддаються ризику гіпертензивних порушень і розвитку макросоміі плода. Обстеження на гестаційний діабет зазвичай проводиться на 24-28-му тижні вагітності або, у жінок з наявністю факторів ризику, протягом 1-го триместру вагітності. Фактори ризику включають попередній гестаційний діабет, макросомія новонародженого при попередній вагітності, сімейний анамнез инсулиннезависимого діабету, незрозумілі втрати плоду і індекс маси тіла (ІМТ) більше 30 кг / м ². Застосовується глюкозотолерантний тест з використанням 50 г цукру. Якщо результат становить 140-200 мг / дл, то визначення глюкози виконується через 2 год; якщо рівень глюкози більше 200 мг / дл або отримані результати є патологічними, то жінки отримують лікування з використанням дієти і, в разі необхідності, із застосуванням інсуліну.

Якісний контроль глюкози крові протягом вагітності зводить до мінімуму ризик розвитку несприятливих результатів, пов'язаних з діабетом (лікування діабету під час вагітності).

Інфекції, що передаються статевим шляхом. Внутрішньоутробне інфікування сифілісом може викликати внутрішньоутробну смерть плода, вроджені вади розвитку та інвалідність. Ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до плоду внутрішньоутробно або перинатально становить 30-50% в межах 6 міс. Бактеріальний вагіноз, гонорея, урогенітальний хламідіоз при вагітності збільшують ризик передчасних пологів і передчасного розриву оболонок. Звичайна пренатальна діагностика включає проведення скринінгових тестів для виявлення прихованих форм цих захворювань при першому пренатальному відвідуванні.

Обстеження на сифіліс проводиться повторно протягом вагітності, якщо зберігається ризик інфікування при пологах. У всіх вагітних жінок з наявністю даних інфекцій проводиться лікування антимікробними препаратами.

Лікування бактеріального вагінозу, гонореї і хламідіозу може запобігти передчасний розрив оболонок під час пологів і знизити ризик внутрішньоутробного інфікування плода. Лікування ВІЛ-інфекції зидовудином або невірапіном зменшує ризик передачі на 2/3; ризик значно нижче (<2%) при застосуванні комбінації двох або трьох антивірусних препаратів.

Ці препарати рекомендовані до призначення, незважаючи на потенційно токсичну дію на плід і жінку.

Пієлонефрит. Пієлонефрит збільшує ризик передчасного розриву оболонок, передчасних пологів і респіраторного дистрес-синдрому плода. Вагітні жінки з пієлонефритом госпіталізуються для діагностики та лікування. Перш за все проводять бактеріологічне дослідження сечі з посівом на чутливість до антибіотиків.

Застосовують внутрішньовенне введення антибіотиків (наприклад, цефалоспоринів III покоління в поєднанні або без аміноглікозидів), жарознижуючих засобів і препаратів для корекції гідратації. Пієлонефрит є найбільш загальною неакушерской причиною госпіталізації протягом вагітності.

Призначають специфічні антибіотики для прийому всередину, з урахуванням хвороботворного агента протягом 24-48 год після припинення лихоманки, а також проводять повний курс антибіотикотерапії протягом 7-10 днів. Антибіотики з профілактичною метою (наприклад, нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол) призначають протягом решти вагітності з періодичним бактеріологічним дослідженням сечі.

Гострі хірургічні захворювання. Великі хірургічні втручання, особливо інтраабдомінальні, збільшують ризик передчасних пологів і внутрішньоутробної загибелі плоду. При вагітності відбуваються фізіологічні зміни, які ускладнюють діагностику гострих хірургічних захворювань, які вимагають негайного хірургічного втручання (наприклад, апендицит, холецистит, кишкова непрохідність), і таким чином погіршують результати лікування. Після операції призначають антибіотики і токолітики протягом 12-24 ч. Якщо необхідно планове хірургічне лікування протягом вагітності, то його краще виконати в 2-му триместрі.

Патологія статевої системи. Пороки розвитку матки і шийки матки (наприклад, перегородка в порожнині матки, дворога матка) призводять до порушень в розвитку плоду, патологічним пологів і збільшують частоту виконання операції кесаревого розтину. Фіброідних пухлини матки можуть бути причиною патології плаценти, може посилитися зростання або статися дегенерація вузлів під час вагітності; дегенерація вузлів призводить до сильного болю і появи перитонеальних симптомів. Істміко-цервікальна недостатність часто призводить до передчасних пологів. У жінок, які мали міомектомію, при пологах через природні родові шляхи може статися спонтанний розрив матки. Пороки матки, що вимагають хірургічної корекції, яка не може бути виконана протягом вагітності, погіршують прогноз перебігу вагітності і пологів.

Вік матері. Підлітки, у яких вагітність зустрічається в 13% випадків, нехтують пренатальної підготовкою. В результаті цього збільшується частота розвитку прееклампсії, передчасних пологів і анемії, які часто призводять до затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

У жінок старше 35 років збільшується частота прееклампсії, особливо на тлі гестаційного цукрового діабету, збільшується частота аномалій скорочувальної діяльності матки під час пологів, відшарування плаценти, мертвонародження і передлежанняплаценти. У цих жінок також найбільш часто зустрічаються існуючі раніше розлади (наприклад, хронічна артеріальна гіпертензія, діабет). Необхідно проводити генетичне тестування, оскільки збільшується ризик хромосомної патології у плода при збільшенні віку матері.

Маса тіла матері. Вагітні з ІМТ менше 19,8 (кг / м) до вагітності вважаються жінками зі зниженою масою, яка привертає до народження дитини з низькою масою (<2,5 кг). Таким жінкам необхідно набрати вагу приблизно 12,5-18 кг протягом вагітності.

Вагітні з ІМТ більше 29,0 (кг / м) до вагітності вважаються пацієнтками з надмірною масою, що призводить до артеріальної гіпертензії, діабету, переношеної вагітності, макросоміі плода і підвищує ризик кесарева розтину. Таким жінкам рекомендується обмежити збільшення ваги до 7 кг протягом вагітності.

Вплив тератогенних факторів. Тератогенними факторами (агенти, які призводять до пороків розвитку плода) є інфекції, препарати та фізичні агенти. Пороки розвитку найбільш часто формуються в період між 2-й і 8-м тижнями після зачаття (4-10-й тиждень після останніх місячних), коли закладаються органи. Можливі також інші несприятливі фактори. Вагітні жінки, які піддавалися впливу тератогенних факторів, а також мають підвищені чинники ризику, повинні бути ретельно обстежені за допомогою ультразвукового дослідження з метою виявлення вад розвитку.

До тератогенним інфекцій відносять: простий герпес, вірусний гепатит, краснуху, вітряну віспу, сифіліс, токсоплазмоз, вірус цитомегалії і вірус Коксакі. До тератогенним речовин відносять алкоголь, тютюн, деякі протисудомні засоби, антибіотики і антигіпертензивні препарати.

Куріння - найчастіша згубна звичка серед вагітних жінок. Збільшується відсоток жінок, які курять помірно і значно. Тільки 20% жінок, що палять припиняють курити під час вагітності. Чадний газ і нікотин, наявні в сигаретах, призводять до гіпоксії і вазоконстрикції, збільшуючи ризик спонтанного аборту (викидень або розродження в терміни менше 20 тижнів), призводять до затримки внутрішньоутробного розвитку плода (маса при народженні становить в середньому на 170 г менше, ніж у новонароджених, матері яких не курять), відшарування плаценти, предлежанию плаценти, передчасного розриву оболонок, передчасних пологів, хоріоамніоніту і мертвонародження. У новонароджених, матері яких палять, частіше спостерігаються аненцефалія, вроджені вади серця, ущелина верхньої щелепи, відставання у фізичному та інтелектуальному розвитку і поведінкові розлади. Також наголошується раптова смерть дитини грудного віку під час сну. Обмеження або припинення куріння зменшує ризик тератогенного впливу.

Алкоголь найбільш поширений тератогенний фактор. Прийом алкоголю під час вагітності збільшує ризик спонтанного аборту. Ризик залежить від кількості споживаного алкоголю, будь-яку кількість є небезпечним. Регулярний прийом алкоголю знижує масу дитини при народженні приблизно на 1 -1,3 кг. Навіть прийом такої кількості алкоголю, як 45 мл спирту в день (еквівалентно приблизно 3 порцій), може стати причиною алкогольного синдрому плода. Цей синдром зустрічається у 2,2 на 1000 живонароджених і включає затримку внутрішньоутробного росту плода, дефекти лиця і серцево-судинної системи, неврологічну дисфункцію. Алкогольний синдром плода є основною причиною олігофренії і може викликати смерть новонародженого.

Вживання кокаїну також має опосередкований ризик (наприклад, інсульт у матері або смерть під час вагітності). Вживання кокаїну також може привести до вазоконстрикції і гіпоксії плода. Вживання кокаїну збільшує ризик спонтанного аборту, внутрішньоутробної затримки розвитку плода, відшарування плаценти, передчасних пологів, мертвонародження і вроджених вад розвитку (наприклад, ЦНС, сечових шляхів, вад розвитку скелета та ізольованої атрезії).

Хоча основний метаболіт марихуани проникає через плаценту, проте епізодичне використання марихуани не підвищує ризик розвитку вроджених вад, затримки внутрішньоутробного розвитку плода або постнатальних розладів неврологічного статусу.

Попереднє мертвонародження. Причинами мертвонародження (внутрішньоутробна загибель плода в терміні> 20 тижнів) можуть бути материнські, плацентарні або ембріональні фактори. Наявність в анамнезі даних про мертвонародження збільшує ризик внутрішньоутробної загибелі плоду при наступних вагітностях. Рекомендується спостереження за розвитком плоду і оцінка його життєздатності (застосовуються нестрессового тести і біофізичний профіль плода). Лікування порушень у матері (наприклад, хронічної артеріальної гіпертензії, діабету, інфекції) може знизити ризик мертвонародження при поточній вагітності.

Попередні передчасні пологи. Наявність в анамнезі передчасних пологів збільшує ризик передчасних пологів при подальших вагітностях; якщо при попередніх передчасних пологах маса тіла новонародженого становила менше 1,5 кг, то ризик передчасних пологів при наступній вагітності складає 50%. Причинами передчасних пологів є багатоплідна вагітність, прееклампсія або еклампсія, порушення в плаценті, передчасний розрив оболонок (результат висхідній маткової інфекції), пієлонефрит, деякі трансмісивні сексуальні захворювання і спонтанна маткова активність. Жінки з попередніми передчасними пологами потребують ультразвуковому обстеженні з вимірюванням довжини шийки матки, в 16-18 тижнів повинен бути проведений моніторинг для діагностики артеріальної гіпертензії, індукованої вагітністю. Якщо прогресують симптоми загрозливих передчасних пологів, необхідно провести контроль скоротливої здатності матки, тести на бактеріальний вагіноз; визначення фетального фібронектину може ідентифікувати жінок, які потребують більш ретельного нагляду лікарем.

Попереднє народження новонародженого з генетичними або вродженими вадами. Ризик наявності плода з хромосомними порушеннями підвищується для більшості пар, які при попередніх вагітностях мали плід або новонародженого з хромосомними порушеннями (діагностованими або недіагностірованнимі). Ризик рецидиву для більшості генетичних розладів невідомий.

Більшість вроджених вад розвитку є багатофакторним; ризик розвитку подальшого плода з генетичними розладами становить 1 % або менше. Якщо пари при попередніх вагітностях мали новонародженого з генетичними або хромосомними розладами, то таким парам показаний генетичний скринінг. Якщо пари мали новонародженого з вродженою вадою розвитку, то необхідно проведення ультрасонографії з високою роздільною здатністю і обстеження фахівцем з пренатальної медицини.

Багатоводдя (полігідрамніон) і маловоддя. Багатоводдя (надлишок амніотичної рідини) може привести до появи важкої задишки у матері і передчасних пологів. Факторами ризику є: неконтрольований діабет у матері, багатоплідна вагітність, изоиммунизация і пороки розвитку плоду (наприклад, атрезія стравоходу, аненцефалія, ущелина хребта). Маловоддя (дефіцит амніотичної рідини) часто супроводжує вроджені вади розвитку сечового тракту у плода і важку затримку внутрішньоутробного розвитку плода.

Вагітність у пацієнток з наявністю синдрому Поттера у плода з гіпоплазією легенів або поверхневими компресійними розладами може перерватися (частіше в 2-му триместрі вагітності) або закінчитися внутрішньоутробної загибеллю плоду.

Багатоводдя або маловоддя можуть бути запідозрені в тих випадках, коли розміри матки не відповідають гестаційної датою або виявлені випадково при діагностичної ультрасонографії.

Багатоплідна вагітність. При багатоплідній вагітності збільшується ризик затримки внутрішньоутробного розвитку плода, передчасних пологів, відшарування плаценти, вроджених вад розвитку плоду, перинатальної захворюваності і смертності, атонії матки та кровотечі після пологів. Багатоплідна вагітність виявляється при проведенні звичайної ультрасонографии в 18-20 тижнів вагітності.

Попередня родова травма. Травмування новонародженого під час пологів (наприклад, церебральний параліч, затримка розвитку або травма в результаті накладення щипців або вакуум-екстрактора, дистоция плічок з паралічем Ербе-Дюшенна) не збільшує ризик при наступних вагітностях. Однак ці фактори повинні бути оцінені і не допущені при подальшому пологах.