Вагітність високого ризику

Вагітність високого ризику — це вагітність, при якій мати, плід або новонароджений можуть мати підвищений ризик ускладнень під час вагітності або підвищену смертність до або після пологів.

У Сполучених Штатах рівень материнської смертності становить 6 на 100 000 народжень; цей показник у 3-4 рази вищий серед кольорових жінок. Основними причинами смерті є кровотеча,гіпертензія, пов'язана з вагітністю, легенева емболія та інфекції. Рівень перинатальної смертності потомства становить 11,5 на 1000 народжень: 6,7 на 1000 для плода та 4,8 на 1000 для новонародженого (<28 днів). Найпоширенішими причинами смерті є вроджені вади розвитку та передчасні пологи.

Оцінка факторів ризику є рутинною частиною пренатальної діагностики. Фактори ризику оцінюються протягом усієї вагітності або невдовзі після пологів, а також у будь-який час, коли фактори ризику змінюються. Фактори ризику систематизуються; кожен фактор збільшує загальний ризик. Вагітні жінки з високим ризиком потребують ретельного спостереження та направлення до спеціаліста в перинатальний центр. Направлення до спеціаліста перед пологами знижує ускладнення та смертність новонароджених.

Основними показаннями для направлення до спеціаліста перед пологами є загроза передчасних пологів (часто через передчасний розрив плодових оболонок), гіпертензія, пов'язана з вагітністю, та кровотеча.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику вагітності високого ризику

Фактори ризику включають стан здоров'я матері, фізичні та соціальні характеристики, вік, ускладнення попередніх вагітностей (наприклад, спонтанні аборти), ускладнення поточної вагітності, пологів та самих пологів.

Артеріальна гіпертензія. Вагітні жінки страждають на хронічну артеріальну гіпертензію (ХАГ), якщо у них була артеріальна гіпертензія до вагітності або вона розвинулася до 20-го тижня вагітності. ХАГ слід диференціювати від артеріальної гіпертензії, викликаної вагітністю, яка розвинулася після 20-го тижня вагітності. Артеріальна гіпертензія визначається як систолічна з артеріальним тиском понад 140 мм рт. ст. та діастолічна з артеріальним тиском понад 90 мм рт. ст. протягом понад 24 годин. Артеріальна гіпертензія підвищує ризик затримки внутрішньоутробного розвитку та зменшує матково-плацентарний кровотік. ХАГ підвищує ризик прееклампсії до 50%. Погано контрольована артеріальна гіпертензія підвищує ризик відшарування плаценти від 2 до 10%.

Під час планування вагітності жінкам з гіпертензією слід пройти консультування з урахуванням усіх факторів ризику. Якщо вагітні, таким жінкам рекомендується розпочати пренатальну підготовку якомога раніше. Необхідно обстежити функцію нирок (виміряти креатинін та сечовину в сироватці крові), провести офтальмоскопічне обстеження та обстеження серцево-судинної системи (аускультація, ЕКГ, ехокардіографія). У кожному триместрі вагітності визначається білок у добовій сечі, сечова кислота, креатинін у сироватці крові та гематокрит. Для контролю росту плода використовується ультразвукове дослідження на 28 тижні, а потім кожні кілька тижнів. Затримка росту плода діагностується за допомогою доплерографії фахівцем з пренатальної діагностики (для лікування гіпертензії під час вагітності).

Оцінка факторів ризику під час вагітності

Категорія

Фактори ризику

Очки 1

Раніше існуючі

Серцево-судинні та ниркові розлади	Прееклампсія середнього та тяжкого ступеня	10
	Хронічна артеріальна гіпертензія	10
	Помірне та тяжке порушення функції нирок	10
	Тяжка серцева недостатність (клас II-IV, класифікація NYHA)
	Історія еклампсії	5
	Пієліт в анамнезі	5
	Помірна серцева недостатність (клас I, класифікація NYHA)
	Помірна прееклампсія	5
	Гострий пієлонефрит	5
	Історія циститу	1
	Гострий цистит	1
	Історія прееклампсії	1
Метаболічні розлади	Інсулінозалежний діабет	10
	Попередня ендокринна абляція	10
	Захворювання щитовидної залози	5
	Переддіабет (гестаційний діабет, контрольований дієтою)	5
	Сімейний анамнез діабету	1
Акушерський анамнез	Фетальне обмінне переливання крові у разі резус-несумісності	10
	Мертвонародження	10
	Переношена вагітність (більше 42 тижнів)	10
	Недоношена новонароджена дитина	10
	Новонароджений, малий зріст для гестаційного віку	10
	Патологічне положення плода	10
	Багатоводдя	10
	Багатоплідна вагітність	10
	Мертвонароджений	10
	Кесарів розтин	5
	Звичний аборт	5
	Новонароджений >4,5 кг	5
	Паритет народжень >5	5
	Епілептичний напад або церебральний параліч	5
	Вади розвитку плода	1
Інші порушення	Патологоанатомічні результати цитологічного дослідження шийки матки
	Серповидноклітинна анемія	10
	Позитивні серологічні результати на ІПСШ	5
	Тяжка анемія (гемоглобін <9 г/дл)	5
	Туберкульоз в анамнезі або індурація місця ін'єкції очищеним білковим похідним >10 мм
	Легеневі розлади	5
	Помірна анемія (гемоглобін 9,0-10,9 г/дл)	1
Анатомічні аномалії	Вади розвитку матки	10
	Істміко-цервікальна недостатність	10
	Вузький таз	5
Материнські характеристики	Вік 35 або <15 років	5
	Маса тіла <45,5 або >91 кг	5
	Емоційні проблеми	1

Пренатальні фактори

Тератогенні фактори	Вірусні інфекції	5
	Важкий грип	5
	Надмірне вживання наркотиків	5
	Куріння 1 пачки на день	1
	Помірне вживання алкоголю	1
Ускладнення вагітності	Тільки резус-сенсибілізація	5
	Виділення з піхви	5

Під час пологів

Материнські фактори	Прееклампсія середнього та тяжкого ступеня	10
	Багатоводдя (полігідрамніон) або маловоддя (олігогідрамніон)	10
	Амніоніт	10
	Розрив матки	10
	Термін вагітності >42 тижні	10
	Помірна прееклампсія	5
	Передчасний розрив плодових оболонок >12 год	5
	Передчасні пологи	5
	Первинна слабкість пологової діяльності	5
	Вторинна слабкість пологової діяльності	5
	Меперидин >300 мг	5
	Сульфат магнію >25 г	5
	Пологи >20 год	5
	Другий період пологів >2,5 год	5
	Клінічно вузький таз	5
	Медикаментозна стимуляція пологів	5
	Швидкі пологи (<3 годин)	5
	Первинний кесарів розтин	5
	Повторний кесарів розтин	5
	Планова стимуляція пологів	1
	Тривала латентна фаза	1
	Правець матки	1
	Передозування окситоцином	1
Плацентарні фактори	Центральне передлежання плаценти	10
	Відшарування плаценти	10
	Крайове передлежання плаценти	1
Фактори плода	Патологічне передлежання (тазове, лобове, лицьове) або поперечне положення
	Багатоплідна вагітність	10
	Фетальна брадикардія >30 хв	10
	Пологи в тазовому передлежанні, вилучення плода за тазовий кінець
	Випадання пуповини	10
	Вага плоду <2,5 кг	10
	Ацидоз плода <7,25 (стадія I)	10
	Тахікардія плода >30 хв	10
	Амніотична рідина, забарвлена меконієм (темна)	10
	Амніотична рідина, забарвлена меконієм (світла)	5
	Хірургічне розродження за допомогою щипців або вакуум-екстрактора
	Пологи в тазовому передлежанні, спонтанні або допоміжні
	Загальна анестезія	5
	Вихідні акушерські щипці	1
	Дистоція плеча	1

¹⁰ або більше балів вказують на високий ризик.

NYHA – Нью-Йоркська асоціація серця; ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом.

Цукровий діабет. Цукровий діабет зустрічається у 3-5% вагітностей, і його вплив на вагітність посилюється зі збільшенням ваги. Вагітні жінки з вже існуючим інсулінозалежним цукровим діабетом мають підвищений ризик пієлонефриту, кетоацидозу, гіпертензії, пов'язаної з вагітністю, внутрішньоутробної смерті, вад розвитку, макросомії плода (вага >4,5 кг) та, якщо є васкулопатія, затримки росту плода. Потреба в інсуліні зазвичай зростає під час вагітності.

Жінки з гестаційним діабетом мають ризик розвитку гіпертонічних розладів та макросомії плода. Скринінг на гестаційний діабет зазвичай проводиться на 24–28 тижні вагітності або, у жінок з факторами ризику, протягом першого триместру. Фактори ризику включають попередній гестаційний діабет, макросомію новонароджених під час попередньої вагітності, сімейний анамнез інсулінонезалежного діабету, незрозумілу втрату плода та індекс маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м² ^. Використовується тест на толерантність до глюкози з використанням 50 г цукру. Якщо результат становить 140–200 мг/дл, рівень глюкози вимірюється через 2 години; якщо рівень глюкози перевищує 200 мг/дл або результати є аномальними, жінкам призначають дієту та, за необхідності, інсулін.

Гарний контроль рівня глюкози в крові під час вагітності мінімізує ризик розвитку несприятливих наслідків, пов'язаних з діабетом (лікування діабету під час вагітності).

Інфекції, що передаються статевим шляхом. Внутрішньоутробне інфікування сифілісом може спричинити внутрішньоутробну загибель плода, вроджені вади розвитку та інвалідність. Ризик передачі ВІЛ від матері до плода внутрішньоутробно або перинатально становить 30-50% протягом 6 місяців. Бактеріальний вагіноз, гонорея, урогенітальний хламідіоз під час вагітності підвищують ризик передчасних пологів та передчасного розриву плодових оболонок. Планова пренатальна діагностика включає скринінгові тести для виявлення латентних форм цих захворювань під час першого пренатального візиту.

Тестування на сифіліс повторюється під час вагітності, якщо існує ризик інфікування під час пологів. Усім вагітним жінкам з цими інфекціями проводять лікування антимікробними препаратами.

Лікування бактеріального вагінозу, гонореї та хламідіозу може запобігти передчасному розриву плодових оболонок під час пологів та зменшити ризик внутрішньоутробного інфікування плода. Лікування ВІЛ-інфекції зидовудином або невірапіном знижує ризик передачі на дві третини; ризик значно нижчий (<2%) при застосуванні комбінації двох або трьох противірусних препаратів.

Ці препарати рекомендуються до застосування, незважаючи на їх потенційно токсичний вплив на плід та жінку.

Пієлонефрит. Пієлонефрит підвищує ризик передчасного розриву плодових оболонок, передчасних пологів та синдрому респіраторного дистрес-синдрому плода. Вагітних з пієлонефритом госпіталізують для діагностики та лікування. Перш за все, проводиться бактеріологічне дослідження сечі з посівом на чутливість до антибіотиків.

Використовуються внутрішньовенні антибіотики (наприклад, цефалоспорини третього покоління з аміноглікозидами або без них), жарознижувальні засоби та корекція гідратації. Пієлонефрит є найпоширенішою неакушерською причиною госпіталізації під час вагітності.

Специфічні антибіотики для перорального застосування призначаються, враховуючи збудника, протягом 24-48 годин після припинення лихоманки, а повний курс антибіотикотерапії проводиться протягом 7-10 днів. Антибіотики з профілактичною метою (наприклад, нітрофурантоїн, триметоприм-сульфаметоксазол) призначаються протягом решти вагітності з періодичним бактеріологічним дослідженням сечі.

Гострі хірургічні захворювання. Великі хірургічні втручання, особливо внутрішньочеревні, підвищують ризик передчасних пологів та внутрішньоутробної загибелі плода. Під час вагітності відбуваються фізіологічні зміни, які ускладнюють діагностику гострих хірургічних захворювань, що потребують екстреного хірургічного втручання (наприклад, апендицит, холецистит, кишкова непрохідність ), і тим самим погіршують результати лікування. Після операції призначають антибіотики та токолітики на 12-24 години. Якщо під час вагітності необхідне планове хірургічне лікування, його краще проводити у 2-му триместрі.

Патологія репродуктивної системи. Вади розвитку матки та шийки матки (наприклад, перегородка матки, дворога матка ) призводять до порушень розвитку плода, патологічних пологів та збільшують частоту кесаревого розтину. Фіброїдні пухлини матки можуть спричинити патологію плаценти, а ріст може збільшуватися або вузли можуть дегенерувати під час вагітності; дегенерація вузлів призводить до сильного болю та перитонеальних симптомів. Цервікальна недостатність часто призводить до передчасних пологів. У жінок, які перенесли міомектомію, під час вагінальних пологів може статися спонтаннийрозрив матки. Вади розвитку матки, що потребують хірургічної корекції, яку неможливо виконати під час вагітності, погіршують прогноз перебігу вагітності та пологів.

Вік матері. Підлітки, на яких припадає 13% випадків вагітності, нехтують допологовим доглядом. В результаті зростає частота прееклампсії, передчасних пологів та анемії, які часто призводять до затримки внутрішньоутробного розвитку.

У жінок старше 35 років зростає частота прееклампсії, особливо на тлі гестаційного цукрового діабету, зростає частота порушень скоротливості матки під час пологів, відшарування плаценти, мертвонародження та передлежання плаценти. У цих жінок також спостерігається найвища частота попередніх захворювань (наприклад, хронічної гіпертензії, діабету). Генетичне тестування необхідне, оскільки ризик хромосомних аномалій у плода зростає зі збільшенням віку матері.

Маса тіла матері. Вагітні жінки з ІМТ менше 19,8 (кг/м2) до вагітності вважаються такими, що мають недостатню вагу, що призводить до народження дитини з низькою вагою при народженні (<2,5 кг). Цим жінкам потрібно набрати приблизно 12,5-18 кг під час вагітності.

Вагітні жінки з ІМТ понад 29,0 (кг/м2) до вагітності вважаються пацієнтками з надмірною вагою, що призводить до гіпертонії, діабету, переношеної вагітності, макросомії плода та збільшує ризик кесаревого розтину. Таким жінкам рекомендується обмежити збільшення ваги до 7 кг під час вагітності.

Вплив тератогенних факторів. Тератогенними факторами (агентами, що викликають вади розвитку плода) є інфекції, ліки та фізичні агенти. Вади розвитку найчастіше формуються між 2-м і 8-м тижнями після зачаття (з 4-го по 10-й тиждень після останньої менструації), коли закладаються органи. Можливі також інші несприятливі фактори. Вагітних жінок, які зазнали впливу тератогенних факторів, а також тих, хто має підвищені фактори ризику, слід ретельно обстежити за допомогою ультразвукового дослідження для виявлення вад розвитку.

До тератогенних інфекцій належать: простий герпес, вірусний гепатит, краснуха, вітряна віспа, сифіліс, токсоплазмоз, цитомегаловірус та вірус Коксакі. До тератогенних речовин належать алкоголь, тютюн, деякі протисудомні препарати, антибіотики та антигіпертензивні препарати.

Куріння є найпоширенішою залежністю серед вагітних жінок. Відсоток жінок, які курять помірно та сильно, зростає. Лише 20% жінок, які кидають палити під час вагітності. Чадний газ та нікотин у сигаретах викликають гіпоксію та вазоконстрикцію, збільшуючи ризик самовільного викидня (викидень або пологи до 20 тижнів), затримки внутрішньоутробного розвитку (вага при народженні в середньому на 170 г менша, ніж у новонароджених, матері яких не курять), відшарування плаценти, передлежання плаценти, передчасного розриву плодових оболонок, передчасних пологів, хоріоамніоніту та мертвонародження. Новонароджені, матері яких курять, частіше мають аненцефалію, вроджені вади серця, розщеплення губи, затримку фізичного та інтелектуального розвитку та розлади поведінки. Також повідомлялося про раптову смерть немовлят під час сну. Обмеження або припинення куріння знижує ризик тератогенного ефекту.

Алкоголь є найпоширенішим тератогеном. Вживання алкоголю під час вагітності збільшує ризик мимовільного викидня. Ризик залежить від кількості спожитого алкоголю; будь-яка кількість є небезпечною. Регулярне вживання алкоголю зменшує вагу дитини при народженні приблизно на 1-1,3 кг. Навіть вживання 45 мл алкоголю на день (що еквівалентно приблизно 3 напоям) може спричинити фетальний алкогольний синдром. Цей синдром зустрічається у 2,2 випадках на 1000 живонароджених і включає затримку внутрішньоутробного розвитку, дефекти обличчя та серцево-судинної системи, а також неврологічну дисфункцію. Фетальний алкогольний синдром є основною причиною розумової відсталості та може спричинити смерть новонародженого.

Вживання кокаїну також має непрямі ризики (наприклад, інсульт матері або смерть під час вагітності). Вживання кокаїну також може призвести до вазоконстрикції та гіпоксії плода. Вживання кокаїну збільшує ризик спонтанного викидня, затримки внутрішньоутробного розвитку, відшарування плаценти, передчасних пологів, мертвонародження та вроджених вад розвитку (наприклад, вад розвитку ЦНС, сечовивідних шляхів, скелета та ізольованої атрезії).

Хоча основний метаболіт марихуани проникає через плаценту, епізодичне вживання марихуани не збільшує ризик вроджених вад, затримки внутрішньоутробного розвитку або постнатальних нейророзвиткових порушень.

Попередня мертвонародження. Мертвонародження (внутрішньоутробна загибель плода >20 тижнів) може бути спричинене материнськими, плацентарними або ембріональними факторами. Мертвонародження в анамнезі збільшує ризик внутрішньоутробної загибелі плода під час наступних вагітностей. Рекомендується моніторинг розвитку плода та оцінка життєздатності плода (за допомогою нестресових тестів та біофізичного профілю плода). Лікування материнських захворювань (наприклад, хронічної гіпертензії, діабету, інфекцій) може зменшити ризик мертвонародження під час поточної вагітності.

Попередні передчасні пологи. Наявність передчасних пологів в анамнезі збільшує ризик передчасних пологів при наступних вагітностях; якщо вага дитини при народженні при попередніх передчасних пологах була менше 1,5 кг, ризик передчасних пологів при наступній вагітності становить 50%. Причини передчасних пологів включають багатоплідну вагітність, прееклампсію або еклампсію, аномалії плаценти, передчасний розрив плодових оболонок (внаслідок висхідної маткової інфекції), пієлонефрит, деякі захворювання, що передаються статевим шляхом, та спонтанну активність матки. Жінкам з передчасними пологами в анамнезі потрібне ультразвукове дослідження з вимірюванням довжини шийки матки, моніторинг гіпертензії, викликаної вагітністю, слід проводити на 16-18 тижні. Якщо симптоми загрози передчасних пологів прогресують, необхідно контролювати скоротливість матки, провести тест на бактеріальний вагіноз; визначення фетального фібронектину може виявити жінок, які потребують ретельніше спостереження лікаря.

Попередні пологи новонародженого з генетичним або вродженим захворюванням. Ризик народження плода з хромосомним захворюванням підвищений для більшості пар, у яких під час попередньої вагітності народився плід або новонароджений з хромосомним захворюванням (діагностованим чи недіагностованим). Ризик рецидиву більшості генетичних захворювань невідомий.

Більшість вроджених вад розвитку є багатофакторними; ризик народження наступного плода з генетичним порушенням становить 1% або менше. Пари, у яких під час попередніх вагітностей народилася дитина з генетичним або хромосомним порушенням, можуть отримати користь від генетичного скринінгу. Парам, у яких народилася дитина з вродженою вадою розвитку, може бути корисним ультразвукове дослідження високої роздільної здатності та обстеження спеціалістом з пренатального догляду.

Багатоводдя та маловоддя. Багатоводдя (надлишок навколоплідних вод) може призвести до сильної задишки у матері та передчасних пологів. Фактори ризику включають неконтрольований діабет у матері, багатоплідну вагітність, ізоімунізацію та вади розвитку плода (наприклад, атрезія стравоходу, аненцефалія, розщеплення хребта ). Олігогідрамніон (дефіцит навколоплідних вод) часто супроводжує вроджені вади розвитку сечовивідних шляхів плода та тяжку затримку внутрішньоутробного розвитку.

Вагітність у пацієнток із синдромом Поттера у плода з легеневою гіпоплазією або поверхневими компресійними порушеннями може перерватися (зазвичай у 2-му триместрі вагітності) або закінчитися внутрішньоутробною смертю плода.

Багатоводдя або маловоддя можна запідозрити у випадках, коли розмір матки не відповідає терміну вагітності або виявляється випадково під час діагностичного ультразвукового дослідження.

Багатоплідна вагітність. Багатоплідна вагітність збільшує ризик затримки внутрішньоутробного розвитку, передчасних пологів, відшарування плаценти, вроджених вад розвитку, перинатальної захворюваності та смертності, атонії матки та післяпологових кровотеч. Багатоплідна вагітність виявляється за допомогою планового ультразвукового дослідження на 18-20 тижні вагітності.

Попередня родова травма. Травма новонародженого під час пологів (наприклад, церебральний параліч, затримка розвитку або травма від накладання щипців чи вакуум-екстрактора, дистоція плеча з паралічем Ербе-Дюшенна) не збільшує ризик під час наступних вагітностей. Однак ці фактори слід оцінити та уникати під час наступних пологів.