Загальний підхід до обстеження хворого

Добре відомо положення: лікар зрідка може вилікувати, частіше полегшити страждання і продовжити життя, але завжди повинен втішити хворого, тим більше якщо хвороба невиліковна.

Розуміння характеру патологічного процесу (наприклад, інфекційно-запальний, аутоімунний, пухлинний і т. Д.), Причини хвороби (якщо це можливо), морфологічних змін в органах, ступеня зниження їх функції - все це входить в поняття «розпізнавання хвороби» і тісно пов'язане з ретельно проведеним обстеженням хворого.

Існуючі підходи до обстеження хворого мають на меті виробити у лікаря навик до певної послідовності і особливо повноті в вивченні хворих. В основі їх лежать принципи від загального до конкретного, від більш поверхневого до більш глибокого, від більш простого до складнішого.

Загальний огляд хворого

Так, загальним є огляд хворого, який включає визначення росту, маси тіла, свідомості, виразу обличчя, конституції, температури тіла, положення хворого; приватним - дослідження окремих систем і органів. Послідовність передбачає обстеження хворого, починаючи з шкірних покривів і слизових оболонок, потім підшкірної жирової клітковини, лімфатичних вузлів, опорно-рухового апарату (суглоби, кістки, м'язи), і тільки потім досліджують системи дихання, кровообігу, травлення, гепатобіліарну, сечовиділення, ендокринну, нервову, органи чуття. При цьому кожен орган або система вивчаються в певній послідовності: наприклад, лімфатичні вузли досліджують починаючи з потиличних, потім дивляться подніжнечелюстние, шийні, надключичні, пахвові, ліктьові і, нарешті, пахові; система дихання - від носових ходів, придаткових пазух, гортані до бронхів і легенів; система травлення - від порожнини рота (включаючи язик, зуби), мигдалин до стравоходу, шлунка, тонкої, товстої, в тому числі прямої кишки.

При вивченні кожної системи спочатку лікар використовує більш прості фізичні методи - розпитування, огляд, далі більш складні - обмацування (пальпація), вистукування (перкусія), вислуховування (аускультація). Звичайно, простота і складність методів дослідження досить відносні. Однак, пам'ятаючи про це переліку, лікар не забуде, досліджуючи дихання, запитати, наприклад, про носових кровотечах, а при дослідженні системи травлення дізнатися про труднощі при ковтанні або проходженні їжі по стравоходу (рідкої і твердої) і т. П.

Значимість цих методів і виявляються за їх допомогою ознак хвороби буває різною. Найчастіше у хворих, які страждають хронічними захворюваннями, вдається розпізнати хворобу вже при расспросе і вивченні виписок з попередніх історій хвороби. Однак нерідко вирішальне значення може придбати обстеження хворого за допомогою фізичних, а також лабораторних і (або) інструментальних методів, використовуваних в даний момент.

У практичній діяльності лікаря припущення про конкретний клінічному симптомі, синдромі або навіть захворюванні в цілому іноді виникає вже на самому початку знайомства з хворим при вивченні анамнезу з моменту з'ясування скарг, а в деяких випадках при першому погляді на хворого: наприклад, при набряку легкого або при важкої деформації хребта в результаті а нкілозірующего спондилоартрита з характерною для таких хворих позою «прохача» ( хвороба Бехтєрєва ). Але часто лише при спеціальному повторному огляді в зв'язку з виниклим припущенням про будь-якому захворюванні вдається виявити певні симптоми і суттєво наблизитися до правильного діагнозу. У цьому плані особливе значення мають симптоми, які стають доступними для виявлення в міру їх поступового наростання тільки на певному етапі динамічного спостереження за хворим, наприклад, відстрочене поява жовтяниці (при гострому гепатиті), збільшення селезінки і діастолічного шуму на аорті (при інфекційному ендокардиті ) . Зрозуміло, що такий симптом, як пальці у вигляді барабанних паличок (пальці Гіппократа), може сформуватися при спостереженні за хворим протягом тривалого часу, і то, на якому етапі лікар помітить ця ознака, залежить не стільки від здатності лікаря візуально оцінювати вид пальців, скільки від того, звертає він взагалі увагу на вид пальців, т. Е. Чи шукає він цей конкретний симптом.

Як писав видатний терапевт-кардіолог сучасності П. Уайт, «не можна бути впевненим у відсутності симптомів і ознак, якщо їх спеціально не з'ясовувати і не шукати».

Об'єктивне дослідження модифікується в зв'язку з отриманими даними і виникли припущеннями. Так, якщо у молодої людини виявляють стійку артеріальну гіпертензію, то обов'язково слід виміряти артеріальний тиск не тільки на обох руках, а й на ногах (що зазвичай можна не робити при нормальному артеріальному тиску). Якщо при наявності кровохаркання і інфільтрату в легкому виникає припущення про тромбоемболії легеневих судин, то треба виміряти окружності обох гомілок для виключення глибокого тромбофлебіту як причини тромбоемболії.

Природно, що для проведення раціонального діагностичного пошуку лікар повинен мати досить великими знаннями, отриманими з літератури і досвіду. По суті, про який би симптом не йшлося, можливо кілька припущень про причини і механізм його виникнення. Систематичне дослідження органів і систем, отримання нових важливих фактів (іноді несподівано для лікаря) дозволяють конкретизувати діагностичну ідею, але при цьому дуже важливо постійно зберігати об'єктивність, неупередженість суджень, готовність сприймати і оцінювати нові факти і симптоми в порівнянні з уже виявленими.

Додаткові методи обстеження хворого

В процесі діагностики зазвичай цілеспрямовано планують обстеження хворого за допомогою лабораторних та інструментальних методів з урахуванням даних проведеного раніше обстеження, хоча і не слід (особливо в сумнівних випадках) занадто покладатися на встановлені раніше діагнози.

У той же час шанобливе ставлення до думки колег, що займалися пацієнта в минулому або беруть участь в його обстеженні в даний момент, - неодмінна етичне правило. У всіх скрутних або неясних випадках не слід нехтувати можливістю отримати додаткову консультацію, пораду, в тому числі і у вигляді спільного обговорення на консиліумі.

В даний час все частіше виявляють серйозні патологічні зміни у людей, які відчувають себе здоровими або звертаються до лікаря з приводу інших медичних проблем. Це вдається виявити при використанні додаткових методів.

Так, при плановому рентгенологічному дослідженні може бути виявлений периферичний інфільтрат (пухлина?) В легкому, при лабораторному дослідженні - протеїнурія, мікрогематурія (латентний гломерулонефрит?), В загальному аналізі крові - гіперлейкоцитоз з лімфоцитозом (лімфатичний лейкоз?). Ці зміни можуть зустрічатися у людей, які вважають себе здоровими, нерідко в таких випадках потрібно невідкладне лікування (включаючи оперативне), яке іноді дозволяє врятувати життя хворому. Тому в стаціонарі або при диспансеризації (т. Е. Профілактичному обстеженні хворого), крім використання фізичних методів, обов'язково застосовується комплекс так званих рутинних, додаткових досліджень (загальні аналізи крові та сечі, рентгенологічне дослідження грудної клітки, електрокардіографія ). Зараз цей комплекс для певних категорій осіб доповнюється рядом інших досліджень, включаючи, наприклад, регулярне рентгенологічне дослідження шлунка або гастроскопію і т. Д., Що має особливе значення для раннього виявлення деяких хвороб.

При додатковому обстеженні хворого необхідно враховувати специфічність, точність і інформативність використовуваних методів. Можливі помилки або об'єктивні труднощі при отриманні матеріалу, наприклад мокротиння для бактеріологічного дослідження. Іноді значимість отриманих даних може бути уточнена лише при спостереженні (і досить тривалому), в тому числі на тлі пробного лікування (diagnosis ex juvantibus).

Дуже рідко зустрічаються симптоми, суворо патогномонічні для певної хвороби. Більш специфічними для конкретної патології можуть бути деякі поєднання симптомів. Так, довго вважався специфічним для мітральноїнедостатності систолічний шум на верхівці серця виявився можливим і при чистому мітральному стенозі, при якому він раніше завжди розцінювався як прояв супутньої недостатності клапана.

Найчастіше лікаря вдається виявити майже всі важливі прояви захворювання, які дозволяють наблизитися до діагнозу, але іноді буває потрібен остання ознака ( «штрих»), який надає всій картині завершеність, ясність. Це може бути така ознака, як стать або вік, або національність хворого. Наприклад, періодичні абдомінальні напади, що супроводжуються лихоманкою, у вірменина або араба дозволяють впевнено розпізнавати так звану періодичну хвороба, або середземноморську лихоманку. У молодої жінки симптоми легеневої гіпертензії могли бути пояснені лише після її повідомлення про тривалому прийомі контрацептивних препаратів.

У ряді випадків характерні ознаки хвороби можуть бути виявлені за допомогою додаткових, в тому числі інвазивних методів дослідження. Останнє може бути пов'язане з певним ризиком для хворого і тому має виконуватися лише при досить вагомих свідченнях. Це стосується ангіографії, біопсії печінки, нирок, міокарда, інформативність морфологічного дослідження яких в даний час стала вищою.

Аналіз сукупності всіх отриманих даних дозволяє сформулювати діагноз. При цьому називається насамперед основна нозологічна форма хвороби, т. Е. Патологія, що має характерні клінічну картину і морфологічні зміни, пов'язана з певними етіологічними факторами. Оскільки більшість захворювань протікає із загостреннями і ремісіями, вказується відповідна фаза хвороби. Формулюється функціональний діагноз. Виділяються що входять до цієї нозологічну форму синдроми і ускладнення. При виникненні лікарських ускладнень, особливо при наявності так званих великих синдромів ( виразкові шлункова кровотеча, гіпертензія і т.д.), вони повинні бути відображені в діагнозі.

[1], [2]

Алгортім і правила фізикального огляду

Підсумок багатоетапного діагностичного пошуку, а головне, спроби зрозуміти механізми виникнення виявлених клінічних ознак і їх зв'язок з факторами внутрішньої і навколишнього хворого середовища, уявити всю складну систему змін у відповідь на дію цих факторів по суті відповідає тим уявленням про хвороби, яке дається провідними клініцистами. Одне з найбільш повних визначень хвороби належить Е. М. Тареева: «Хвороба - це реакція організму на зміну умов середовища, порушення конкретних форм пристосування організму. Саме взаємодія середовища і організму з його мінливою реактивністю і має завжди враховуватися при судженні про причини, походження будь-якої хвороби ».

Студентам і початківцям лікарям для обґрунтування діагнозу рекомендується послідовно використовувати дані розпитування, об'єктивного дослідження, результати додаткових методів дослідження. Ця послідовність може бути порушена, якщо, дані додаткового дослідження найбільш інформативні. Слід мати на увазі можливість випадкового поєднання симптомів.

Ось чому необхідно проводити і посіндромную обгрунтування, і диференціальну діагностику, в кожному випадку слід наводити факти, як підтверджують, так і такі, що суперечать яке з'явилося припущення, в процесі осмислення клінічних даних вирішувати, які симптоми є ключовими і які - сумнівними.

Вибір ключових проявів може знайти своє вираження в графічному оформленні анамнезу - історії хвороби. На графіку слід представляти дані, вже осмислені лікарем (а не тільки окремі симптоми і синдроми) і мають істотне значення для оцінки характеру і перебігу хвороби. При цьому слід прагнути відобразити динаміку проявів, т. Е. Їх еволюцію, в тому числі і під впливом лікування. Важливо також враховувати масштаб часу, маючи на увазі перебіг хвороби не тільки по роках, але якщо потрібно, то по місяцях і навіть днях, з урахуванням останньої госпіталізації. На графік виносяться також найбільш важливі результати одноразового обстеження хворого: наприклад, дані ангіографії, ультразвукового дослідження, ендоскопії, так як результати їх найчастіше мають велике значення для підтвердження діагнозу. По суті таке зображення клінічної картини в якійсь мірі аналогічно картині живописця, в якій повинні бути тема, сюжет, основна ідея і використовуватися різні художні засоби, включаючи різні фарби, їх відтінки, поєднання і т. Д.

При спостереженні за хворим ведеться щоденник. У ньому зазвичай коротко наводяться скарги і дані досліджень органів в тій же послідовності, що і в самій історії хвороби. Слід відображати насамперед динаміку скарг і змін в органах, використовуючи для цього такі слова, як «покращився», «зменшилася», «посилився», «з'явилося», «зникло», «наростають» і т. Д., По можливості уникаючи виразів «стан колишнє», «скарги ті ж» і т. П. У щоденнику можуть бути приведені доповнення до анамнезу, враження лікаря про внутрішню картину хвороби, ймовірні фактори, що впливають на перебіг хвороби та її зміни, переносимість лікування, висновок про ефективність і побічну дію лікарських засобів.

Одночасно з щоденником бажано вести температурний лист. На ньому, крім температурної кривої, що фіксує зазвичай ранкову і вечірню температуру тіла, відзначають червоним кольором частоту пульсу, при необхідності - дихання, пишуть артеріальний тиск, величину добовогодіурезу в порівнянні з кількістю прийнятої за добу рідини, частоту стільця, масу тіла. Крім цього, виносяться найбільш характерні і динамічні симптоми хвороби і основні призначення. При цьому важливо показати вплив основного лікування на прояви хвороби.

За підсумками перебування хворого в стаціонарі пишеться виписаний епікриз, в якому повинні бути представлені діагноз, короткі дані анамнезу, огляду і обстеження хворого (головним чином патологічні прояви або важливі для диференціального діагнозу дані), наводяться лікування, динаміка стану хворого, рекомендації по лікувально-профілактичним заходам і працездатності. Особливе значення надається короткому обгрунтування діагнозу і вказівкам про труднощі діагностики і особливості клінічного спостереження.

«Діагноз представляв певні труднощі. Болі в області серця мали не зовсім типовий для стенокардії характер і більше скидалися на кардиалгию. Однак наявність факторів ризику атеросклерозу (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, надлишкова маса тіла), позитивна велоергометріческая проба, хороший ефект лікування нітратами дозволяють думати про ішемічну хворобу серця (ІХС). Ознак недостатності кровообігу немає. Пацієнт потребує динамічного спостереження з контролем за ЕКГ з повторними пробами з фізичним навантаженням, а також артеріальним тиском, рівнем ліпідів у крові. Рекомендується амбулаторний тривалий прийом призначених в стаціонарі антигіпертензивних засобів. Пацієнт може працювати за своєю спеціальністю конструктора ».

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]