Оцінка стану свідомості

При обстеженні пацієнта з будь-якими розладами свідомості необхідно насамперед оцінити адекватність стану життєво важливих функцій (дихальної та серцево-судинної) та, за наявності ознак їх порушення, вжити термінових відповідних заходів. Звертати увагу на глибину, частоту, ритм дихання, частоту та ритм серцевих скорочень, напруження пульсу та артеріальний тиск.

Огляд пацієнта з порушенням свідомості проводиться за загальними принципами, але через обмежений контакт з пацієнтом або відсутність контакту, огляд має ряд особливостей.

Анамнез

Збираючи анамнез у родичів або свідків розвитку захворювання, необхідно з'ясувати, чи були у пацієнта попередні захворювання та скарги (нещодавно перенесена черепно-мозкова травма, головний біль, запаморочення, хронічні соматичні або психічні захворювання в анамнезі). Необхідно з'ясувати, чи вживав потерпілий будь-які лікарські препарати. Необхідно встановити, які симптоми безпосередньо передували зміні свідомості, яка швидкість розвитку захворювання. Раптовий швидкий розвиток коми без будь-яких попередніх факторів у молодих людей часто свідчить про наркотичну інтоксикацію або субарахноїдальний крововилив. У людей похилого віку такий розвиток типовий для крововиливу або інфаркту стовбура мозку.

[ 1 ], [ 2 ]

Інспекція

Під час загального огляду звертають увагу на наявність ознак травми голови, тіла та кінцівок, прикушення язика, ознак загального захворювання (колір, тургор і температура шкіри, стан харчування, висипання на шкірі та слизових оболонках, набряки тощо), неприємний запах з рота, сліди від ін'єкцій.

Під час проведення неврологічного обстеження слід звернути особливу увагу на такі групи симптомів.

Положення пацієнта. Необхідно відзначити закидання голови назад, що свідчить про виражений менінгеальний синдром ( менінгіт, субарахноїдальний крововилив), асиметрію кінцівок вздовж осі тіла ( геміпарез ), положення рук і ніг у стані згинання та/або розгинання (декортикація, децеребрація). Звертати увагу на наявність судом (прояв епілептичного синдрому, інтоксикації при еклампсії, уремії), горметонії (що свідчить про двостороннє ураження медіальних структур проміжного мозку, типове для внутрішньошлуночкових крововиливів), фібрилярних посмикувань у різних групах м'язів (електролітні порушення), гіперкінезів, мимовільних автоматичних рухів (таких як підрахунок монет, ходьба тощо), хаотичного рухового збудження (гіпоксії), рухів, таких як струшування, відштовхування уявних предметів (галюцинації) тощо.

Мовний контакт та його особливості. Мова пацієнта може варіюватися від детальної, виразної до повної її відсутності. Якщо розмова з пацієнтом можлива, оцінюється його орієнтація в місці, часі, особистій ситуації, темпі, зв'язності та розбірливості мовлення. Необхідно звертати увагу на зміст мовлення ( марення, галюцинації). Слід пам'ятати, що порушення мовлення можуть бути місцевим симптомом ураження мовних центрів домінантної півкулі ( афазія ), мозочка (сканована мова), ядер IX, X та XII пар черепних нервів у стовбурі мозку (фонаційний розлад, дизартрія ). У цих випадках їх не можна використовувати для характеристики стану свідомості.

Виконання інструкцій та оцінка рухових реакцій. За наявності мовленнєвого контакту оцінюється виконання рухових інструкцій: правильність, швидкість включення в завдання, темп виконання, виснаження.

Якщо пацієнт не виконує інструкції, оцінюється рухова реакція на больове подразнення. Найкращою реакцією вважається та, при якій пацієнт локалізує біль і здійснює скоординовані рухи для усунення подразника. Реакція відміни менш диференційована. Рухова реакція у вигляді тонічного розгинання в руці або нозі, часто глобального характеру із залученням обох сторін, повинна бути розпізнана як патологічна. Відсутність будь-якої рухової реакції на біль є прогностично несприятливою.

Стан рефлекторної сфери. Оцінюється стан фізіологічних рефлексів (підвищення, пригнічення, відсутність) та їх дисоціація вздовж осі тіла. Відзначається наявність патологічних, хапальних та захисних рефлексів, рефлексів орального автоматизму. Оцінка рефлекторної сфери дає важливу інформацію про локалізацію, рівень ураження мозку та ступінь пригнічення його функцій.

Відкриття очей у відповідь на звук або біль є однією з найважливіших ознак диференціальної діагностики стану неспання. Якщо реакції на відкриття очей немає, стан вважається коматозним. Необхідно враховувати, що в деяких випадках нездатність відкрити очі може бути зумовлена особливими причинами, наприклад, двостороннім вираженим набряком повік, локальним пошкодженням ядер окорухових нервів у стовбурі мозку. Іноді пацієнт лежить непритомний з відкритими очима (неспання кома), що може бути пов'язано зі станом тонусу відповідних м'язів. Для цих пацієнтів типовою є відсутність моргального рефлексу та мимовільне моргання. У таких ситуаціях необхідно спиратися на інші кардинальні симптоми, що відрізняють коматозні стани, насамперед на вербальний контакт.

Положення та рухи очних яблук дуже важливі для визначення рівня ураження мозку та диференціації органічних та метаболічних уражень. За наявності мовного контакту оцінюють довільні рухи очей, звертаючи увагу на погляд, спрямований вгору, об'єм погляду в сторони та сумісність рухів очей. За відсутності контакту досліджують рефлекторні рухи очей: рефлекторний погляд, спрямований вгору, наявність окулоцефальних та вестибулоцефальних рефлексів. При супратенторіальних відростках може спостерігатися відхилення очних яблук у бік ураження (пошкодження адверсивних полів). Однолатеральний птоз та розбіжна косоокість вказують на пошкодження окорухового нерва, що в поєднанні з прогресуючим пригніченням свідомості типово для розвитку тенторіальної грижі. Для органічного ураження на рівні середнього мозку типовими є: вертикальне розміщення очних яблук (симптом Мажанді), відведення очних яблук вниз (симптом Паріно), конвергентна або розбіжна косоокість, діагональний або обертальний моно- або бінокулярний спонтанний ністагм. При пошкодженні на рівні стовбура мозку можуть спостерігатися плаваючі та спазматичні супутні та різноспрямовані рухи очних яблук, спонтанні бінокулярний або монокулярний горизонтальний або вертикальний ністагм. При нормальному окулоцефальному рефлексі швидкий пасивний поворот голови викликає відхилення очей у протилежному напрямку зі швидким поверненням до початкового стану. При патології ця реакція може бути неповною або відсутньою. Окуловестибулярна реакція полягає у появі ністагму в бік подразника при зрошенні зовнішнього слухового проходу крижаною водою. Вона змінюється так само, як і окулоцефальний рефлекс. Окулоцефальні та окуловестибулярні реакції є високоінформативними для прогнозування результату захворювання. Їх відсутність є прогностично несприятливою та найчастіше свідчить про незворотність коми. Слід пам'ятати, що окулоцефальний рефлекс не досліджується при травмі шийного відділу хребта або підозрі на неї.

Стан зіниць та їх реакція на світло. Необхідно звертати увагу на двостороннє звуження зіниць (може свідчити про пошкодження претектальної ділянки та варона, типово для уремії, алкогольного сп'яніння, вживання наркотичних речовин). Поява анізокорії може бути одним із перших проявів наметової грижі. Двостороннє розширення зіниць свідчить про пошкодження на рівні середнього мозку. Воно також типове для застосування антихолінергічних засобів (наприклад, атропіну). Вкрай важливо дослідити реакцію зіниць на світло. Двостороння відсутність зіничних реакцій у поєднанні з розширенням зіниць (фіксований мідріаз) є вкрай несприятливою прогностичною ознакою.

При дослідженні корнеальних рефлексів слід зосередитися на найкращій реакції, оскільки її одностороння відсутність може бути пов'язана з порушенням чутливості рогівки в рамках розладів провідної чутливості, а не з пошкодженням стовбура.

Інструментальні та лабораторні дослідження

За сучасної доступності методів нейровізуалізації, КТ або МРТ є обов'язковими при обстеженні пацієнта з порушенням свідомості, причому в найкоротші терміни. Також дослідження дозволяють швидко підтвердити або виключити наявність структурних змін у головному мозку, що дуже важливо, особливо при диференціальній діагностиці розладів свідомості невідомої етіології. За наявності структурних змін у головному мозку результати КТ та МРТ допомагають визначити тактику ведення пацієнта (консервативне або хірургічне). За відсутності КТ та МРТ необхідно провести краніографію та спондилографію шийного відділу хребта для виключення пошкодження кісток черепа та шиї, а також ЕхоЕС. Якщо пацієнт госпіталізується на ранній стадії з підозрою на ішемічний інсульт і спеціальні методи обстеження недоступні (КТ-перфузія, дифузійні методи в МРТ), необхідні повторні дослідження, що зумовлено термінами формування ішемічного вогнища.

Перед початком лікування необхідно терміново провести лабораторні дослідження для визначення щонайменше наступних параметрів: рівень глюкози в крові, електролітів, сечовини, осмолярності крові, вмісту гемоглобіну та газового складу крові. По-друге, залежно від результатів КТ та/або МРТ, проводяться аналізи на наявність седативних та токсичних речовин у крові та сечі, печінкові проби, проби щитовидної залози, надниркових залоз, системи згортання крові, посіви крові при підозрі на септичний стан тощо. При підозрі на нейроінфекцію необхідно провести люмбальну пункцію (після виключення застійних дисків зорового нерва під час офтальмоскопії ) з дослідженням складу спинномозкової рідини, вмісту глюкози, бактеріоскопічним та бактеріологічним дослідженням.

Важливим дослідженням непритомного пацієнта є ЕЕГ. Вона допомагає диференціювати органічну, метаболічну та психогенну кому, а також дозволяє характеризувати ступінь пригнічення та порушення функції мозку. ЕЕГ має виняткове значення у визначенні смерті мозку. Певну допомогу у визначенні функціонального стану мозку надає дослідження викликаних потенціалів при різних видах стимуляції.

Типи станів свідомості

Розрізняють такі типи станів свідомості:

1. ясна свідомість;
2. нечітка свідомість, при якій пацієнт, хоча й має розум, відповідає на запитання із затримкою та недостатньо орієнтується в навколишньому середовищі;
3. ступор - оніміння; при виході з цього стану відповідає на питання недостатньо розумно;
4. ступор – притуплення; пацієнт реагує на навколишнє середовище, але реакція епізодична, далеко не адекватна, і пацієнт не може зв’язно пояснити, що з ним сталося або відбувається;
5. непритомний стан – кома (пригнічення свідомості, часто з розслабленням м’язів).

Порушення свідомості може залежати від різних патологічних процесів у центральній нервовій системі, зокрема пов'язаних з порушеннями мозкового кровообігу, які найчастіше виникають у людей похилого віку з динамічними порушеннями кровообігу внаслідок спазму судин, але можуть бути пов'язані зі стійкими анатомічними порушеннями у вигляді крововиливу або ішемії головного мозку. У деяких випадках свідомість може бути збережена, але можуть бути виражені порушення мовлення. Сопорозний стан може розвинутися при інфекційних ураженнях головного мозку, зокрема менінгіті.

Порушення свідомості, включаючи коматозні стани, частіше виникають при значних зрушеннях у системі гомеостазу, що призводить до тяжкого ураження внутрішніх органів. Зазвичай у всіх випадках такого ендогенного отруєння спостерігаються ті чи інші порушення дихання (дихання Чейна-Стокса, дихання Куссмауля тощо). Найпоширенішими є уремічна, печінкова, діабетична (та її різновиди), гіпоглікемічна кома.

Уремічна кома, спричинена термінальною нирковою недостатністю та у зв'язку із затримкою переважно азотистих відходів в організмі, розвивається поступово на тлі інших ознак зазвичай запущеного ураження нирок (анемія, гіперкаліємія, ацидоз); рідше вона виникає при гострій нирковій недостатності.

Печінкова кома при тяжкому ураженні печінки може розвинутися досить швидко. Зазвичай їй передують психічні зміни, які можна розглядати як випадкові явища, що відображають риси характеру пацієнта (нервозність, інверсія сну).

Діабетична (ацидотична) кома може розвинутися досить швидко на тлі задовільного самопочуття, хоча часто спостерігається виражена спрага з виділенням великої кількості сечі, про що самі пацієнти не думають сказати лікарю, що супроводжується сухістю шкіри.

Гіпоглікемічна кома може виникнути при цукровому діабеті внаслідок лікування інсуліном. Хоча діабетикам добре відоме відчуття голоду – передвісник цього стану, кома може розвинутися і раптово (на вулиці, в транспорті). У цьому випадку важливо спробувати знайти у пацієнта «Книгу діабетика», де вказана доза введеного інсуліну. Однією з чітких ознак цієї коми, яка відрізняє її від діабетичної, є виражена вологість шкіри.

Алкогольна кома трапляється не так рідко. У цьому випадку можна виявити запах алкоголю з рота.

Напади короткочасної втрати свідомості є досить поширеними. Після виходу з цього стану задовільний або добрий стан здоров'я повертається досить швидко. Більшість цих нападів пов'язані з тимчасовим зниженням мозкового кровотоку або, рідше, з епілепсією.

Зниження мозкового кровообігу може розвинутися при активації різних механізмів.

Проста (вазовагальна) непритомність базується на рефлекторних реакціях, які уповільнюють серцеву діяльність і одночасно розширюють кровоносні судини, особливо в скелетних м'язах. Це може призвести до раптового падіння артеріального тиску. Мабуть, важливий стан рецепторів лівого шлуночка, які повинні активуватися при значному зниженні його систолічного викиду. Підвищений симпатичний тонус (що збільшує скорочення шлуночків) у поєднанні зі зниженим тиском наповнення шлуночків (внаслідок кровотечі або зневоднення) особливо часто призводить до втрати свідомості. Біль, страх, хвилювання, скупчення людей у задушливому приміщенні дуже часто є факторами, що провокують непритомність. Втрата свідомості зазвичай настає в положенні стоячи, рідко сидячи та особливо лежачи. Непритомність не виникає під час фізичного навантаження, але може трапитися після великих фізичних навантажень. Перед непритомністю багато хто часто відчуває слабкість, нудоту, пітливість, відчуття жару або ознобу. Хворий ніби опускається на землю, виглядає блідим. Свідомість зазвичай втрачається не більше ніж на хвилину.

Ортостатичний непритомний стан часто виникає при переході з положення лежачи в положення стоячи в результаті порушення вазомоторного рефлексу, нерідко при прийомі різних ліків, наприклад, під час активного лікування артеріальної гіпертензії. Ортостатична гіпотензія виникає у пацієнтів похилого віку, особливо при судинному ураженні вегетативної нервової системи, що особливо часто зустрічається при тривалому постільному режимі.

Непритомність, пов'язана з рухами голови (поворотами), може бути викликана підвищеною чутливістю рецепторів каротидного синуса або порушенням вертебробазилярного кровотоку, що підтверджується появою брадикардії при короткочасному тиску на каротидний синус; вертебробазилярна недостатність часто супроводжується запамороченням або диплопією (двійним зір).

Непритомність під час нападу кашлю іноді спостерігається при хронічному бронхіті у пацієнтів з ожирінням, повнотою, які зловживають алкоголем і курінням. Цьому іноді також сприяє гіпервентиляція, яка викликає периферичну вазодилатацію та церебральну вазоконстрикцію.

Проба Вальсальви (напруження при закритій голосовій щілині), яку іноді використовують як функціональний тест у кардіології та пульмонології, може настільки знизити серцевий викид, що це призводить до непритомності. Непритомність під час фізичного навантаження може виникнути у пацієнтів з тяжкими захворюваннями серця з обструкцією (утрудненим) викидом крові з лівого шлуночка ( аортальний стеноз ).

Синкопальні напади виникають при різних порушеннях серцевого ритму, що призводить до зниження серцевого викиду та порушення кровопостачання мозку, особливо у літніх пацієнтів. Природа таких нападів з'ясовується за допомогою тривалого електрокардіографічного спостереження ( холтерівського моніторингу ).

Епілептичні напади є ще однією важливою причиною короткочасної втрати свідомості через порушення електричних процесів у нейронах мозку. Ці порушення виникають в обмеженій ділянці мозку або мають широке поширення. Рідше вони виникають під час лихоманки або менструації у відповідь на спалах світла або гучний шум. Гранд-мал характеризується раптовим початком і розвитком судом. Очі залишаються відкритими та нахиленими вбік, ноги прямі, а обличчя повне крові. Раптове падіння може спричинити травму голови. Поширеними є мимовільне сечовипускання та прикушування язика.

При легкому нападі (petit mal) втрата свідомості дуже короткочасна, пацієнт ніби відсутній протягом кількох секунд, такі напади можуть повторюватися щодня. Іноді при епілепсії свідомість повністю не зникає, хоча можливі зорові галюцинації, після яких настає повна втрата свідомості. Більшість пацієнтів не пам'ятають, що з ними відбувалося під час нападу.

Іноді такі напади у людей з епілепсією в родині, почавшися в дитинстві, можуть повторюватися протягом багатьох років, що свідчить про відсутність вогнища органічного ураження в мозку. Напади, що почалися в дорослому віці, можуть бути пов'язані з розростанням пухлини мозку. Поява головних болів та інших вогнищевих симптомів ураження мозку підтверджує ці припущення.

Судоми, що виникають вранці натщесерце або після тривалого голодування, свідчать про пухлину, що секретує інсулін (епізоди залежать від гіпоглікемії). Епілептоїдні судоми можуть бути спровоковані деякими ліками, особливо в період їх швидкої відміни (деякі седативні та снодійні засоби).

Епілептичні напади іноді імітують нарколепсію та каталепсію. Нарколепсія характеризується нападами, під час яких пацієнт відчуває непереборне бажання спати. Каталепсія характеризується нападом сильної слабкості, від якого пацієнт може падати, не втрачаючи свідомості.

Істеричні напади іноді супроводжуються помутнінням свідомості та такими проявами, як нетримання сечі та прикушування язика. Однак відхилення очей в один бік, підвищене кровонаповнення та ціаноз обличчя (як при епілепсії) відсутні. Істеричні напади частіше виникають у присутності інших людей. Рухи кінцівок зазвичай скоординовані та часто спрямовані агресивно проти оточуючих.

Таким чином, напади з втратою свідомості можуть бути пов'язані з різними причинами, спровоковані різними факторами, а їх природа розпізнається в результаті виявлення та аналізу супроводжуючих їх симптомів.