Оцінка стану свідомості

При обстеженні хворого з будь-якими розладами свідомості перш за все необхідно оцінити адекватність стану життєво важливих функцій (дихальної та серцево-судинної) і при ознаках їх порушення вжити термінових відповідних заходів. Звертають увагу на глибину, частоту, ритм дихання, частоту і ритм серцевих скорочень, напруженість пульсу, величину артеріального тиску.

Обстеження хворого з порушенням свідомості проводять за загальними принципами, але зважаючи на обмежений контакту з хворим або відсутністю контакту обстеження має ряд особливостей.

Анамнез

При зборі анамнезу у родичів або свідків розвитку захворювання необхідно з'ясувати, чи були у хворого будь-які попередні захворювання і скарги (недавня черепно-мозкова травма, головні болі, запаморочення, хронічні соматичні або психічні захворювання в анамнезі). Слід дізнатися, чи користувався потерпілий будь-якими лікарськими препаратами. Необхідно встановити, які симптоми безпосередньо передували зміни свідомості, який темп розвитку хвороби. Раптове швидкий розвиток коми без будь-яких попередніх факторів у молодих частіше свідчить на користь лікарської інтоксикації або  субарахноїдального крововиливу. У літніх людей такий розвиток типово для крововиливи або інфаркту стовбура мозку.

[1], [2]

Огляд

При загальному огляді звертають увагу на наявність ознак травми голови, тулуба і кінцівок, прикусу язика, ознак загального захворювання (забарвлення, тургор і температура шкірних покривів, стан харчування, висипання на шкірі і слизових оболонках, набряки і т.д.), запах з рота, сліди уколів.

При проведенні неврологічного огляду особливу увагу слід звертати на такі групи симптомів.

Положення хворого. Необхідно відзначити закидання голови, свідчить про вираженому менінгеального синдрому ( менінгіт, субарахноїдальний крововилив), асиметрію положення кінцівок по осі тіла ( геміпарез ), положення рук і ніг в стані згинання та / або розгинання (декортикация, децеребрація). Звертають увагу на наявність судом (прояв епілептичного синдрому, інтоксикації при еклампсії, уремії), горметонии (свідчить про двосторонньому ураженні медіальних структур проміжного мозку, типово для внутрішньошлуночкових крововиливів), фібрилярних посмикувань в різних групах м'язів (електролітні порушення), гіперкінезів, мимовільних автоматичних рухів (по типу рахунку монет, ходьби і ін.). Хаотичного рухового збудження (гіпоксія), рухів за типом позбавлення-струшування, відштовхування уявних предметів (галюцинації) і ін.

Мовний контакт і його особливості. Мова хворого може змінюватися від розгорнутої, виразної до повного її відсутності. При можливості бесіди з хворим оцінюють його орієнтованість в місці, часу, особистої ситуації, темп, зв'язаність і виразність мови. Необхідно звернути увагу на зміст промови ( марення, галюцинації). Слід пам'ятати про те, що порушення мови можуть бути локальним симптомом ураження мовних центрів домінантної півкулі ( афазії ), мозочка (скандувана мова), ядер IX, X і XII пар черепних нервів в стовбурі мозку (порушення фонації, дизартрія ). У цих випадках їх не можна використовувати для характеристики стану свідомості.

Виконання інструкцій та оцінка рухових реакцій. При наявності мовного контакту оцінюють виконання рухових інструкцій: правильність, швидкість включення в завдання, темп виконання, виснаженість.

Якщо пацієнт не виконує інструкції, оцінюють рухову реакцію на болюче подразнення. Найкращою вважають реакцію, при якій він локалізує біль і робить координовані руху по усуненню подразника. Менш диференційована реакція відсмикування. Патологічної слід визнати рухову реакцію у вигляді тонічного розгинання в руці або нозі, часто має глобальний характер з залученням обох сторін. Відсутність будь-якої рухової реакції на біль прогностично несприятливо.

Стан рефлекторної сфери. Оцінюють стан фізіологічних рефлексів (підвищення, пригнічення, відсутність), їх дисоціацію по осі тіла. Відзначають наявність патологічних, хапальний і захисних рефлексів, рефлексів орального автоматизму. Оцінка рефлекторної сфери дає важливу інформацію про локалізацію, рівень ураження мозку, ступеня пригнічення його функцій.

Відкривання очей на звук або біль - один з найважливіших ознак диференціальної діагностики стану неспання. Якщо реакція відкривання очей відсутня, стан розцінюють як коматозний. Необхідно враховувати, що в окремих випадках неоткриванія очей буває обумовлено особливими причинами, наприклад, двостороннім вираженим набряком повік, локальним пошкодженням ядер окорухових нервів в стовбурі мозку. Іноді хворий в несвідомому стані лежить з відкритими очима (чуйний кома), що може бути обумовлено станом тонусу відповідних м'язів. Для цих хворих характерна відсутність мигательного рефлексу і мимовільного миготіння. У таких ситуаціях необхідно спиратися на інші кардинальні симптоми, що відрізняють коматозні стану, перш за все на вербальний контакт.

Положення і руху очних яблук мають дуже велике значення для визначення рівня пошкодження головного мозку і диференціювання органічного і метаболічного ураження. При наявності мовного контакту оцінюють довільні рухи очей, звертаючи увагу на погляд вгору, обсяг погляду в сторони, содружественного при русі очей. При відсутності контакту досліджують рефлекторні рухи очей: рефлекторний погляд вгору, наявність окулоцефалического і вестібулоцефаліческого рефлексів. При супратенторіальні процесах можна спостерігати відхилення очних яблук в сторону вогнища (ураження адверсівних полів). Односторонній птоз і розходиться косоокість свідчать про ураження глазодвигательного нерва, що в поєднанні з прогресуючим пригніченням свідомості типово для розвитку тенторіальних вклинения. Для органічного ураження на рівні середнього мозку типові разностояніе очних яблук по вертикалі (симптом Мажанди), відведення очних яблук вниз (симптом Паріно), сходяться або розходиться косоокість, діагональний або копіювальний моно- або бінокулярний спонтанний ністагм. При ураженні на рівні стовбура можна спостерігати плаваючі і стрибкоподібні співдружності і різноспрямовані рухи очних яблук, спонтанний бінокулярний або монокулярний горизонтальний або вертикальний ністагм. При нормальному окулоцефалического рефлексі швидкий пасивний поворот голови викликає відхилення очей в протилежну сторону з швидким поверненням до вихідного стану. При патології ця реакція може бути неповною або відсутній. Окуловестибулярний реакція полягає в появі ністагму в бік подразника при зрошенні зовнішнього слухового проходу крижаною водою. Змінюється так само, як окулоцефаліческій рефлекс. Окулоцефалического і окуловестибулярний реакції високоінформативними для прогнозування результату захворювання. Їх відсутність прогностично несприятливо і найчастіше свідчить про незворотність коми. Слід пам'ятати, що окулоцефаліческій рефлекс не досліджують при травмі шийного відділу хребта або підозрі на неї.

Стан зіниць і їх реакція на світло. Необхідно звернути увагу на двостороннє звуження зіниць (може свідчити про ураження претектальной області та моста, типово для уремії, алкогольної інтоксикації, використання наркотичних речовин). Поява анизокории може бути одним з перших проявів тенторіальних вклинения. Двостороння розширення зіниць свідчить про пошкодження на рівні середнього мозку. Воно також типово для застосування холінолітиків (наприклад, атропіну). Вкрай важливо досліджувати реакцію зіниць на світло. Двостороння відсутність зіничних реакцій в поєднанні з розширенням зіниць (фіксований мідріаз) - вкрай несприятливий прогностичний ознака.

При дослідженні рогівкових рефлексів слід орієнтуватися на кращу реакцію, так як одностороннє її відсутність може бути обумовлено порушенням чутливості рогівки в рамках провідникових розладів чутливості, а не ураженням стовбура.

Інструментальні та лабораторні дослідження

При сучасній доступності методів нейровізуалізації проведення КТ або МРТ обов'язково при обстеженні хворого з порушенням свідомості, причому в максимально короткі терміни. Також дослідження дозволяють швидко підтвердити чи виключити наявність структурних змін мозку, що має дуже велике значення, особливо при диференціальної діагностики порушень свідомості невстановленої етіології. При наявності структурних змін мозку результати КТ і МРТ дозволяють визначити тактику ведення хворого (консервативна або хірургічна). При відсутності КТ і МРТ необхідно виконати краніографія і спондилографія шийного відділу хребта, щоб виключити пошкодження кісток черепа і шиї, а також ЕхоЕС. При ранньому надходженні хворого з підозрою на ішемічний інсульт і недоступності спеціальних методів обстеження (КТ-перфузія, дифузійні методи при МРТ) необхідні повторні дослідження, що обумовлено термінами формування ішемічного вогнища.

Потрібно терміново до початку лікування провести лабораторні дослідження з визначенням як мінімум наступних параметрів: вмісту глюкози крові, електролітів, сечовини, осмолярності крові, вмісту гемоглобіну, газового складу крові. У другу чергу в залежності від результатів КТ і / або МРТ проводять дослідження на наявність седативних і токсичних речовин в крові і сечі, дослідження функцій печінки, щитовидної залози, надниркових залоз, системи згортання крові, посіви крові при підозрі на септичний стан і ін. При підозрі на нейроінфекцію необхідно виконати люмбальна пункція (після виключення застійних дисків зорових нервів при офтальмоскопії ) з дослідженням складу ліквору, визначенням вмісту глюкози, бактеріоскопічне і бактеріологіч ським дослідженням.

Важливе дослідження хворого в несвідомому стані - ЕЕГ. Вона допомагає диференціювати органічну, метаболічну і психогенную кому, а також дозволяє характеризувати ступінь гноблення і дезінтеграції роботи мозку. ЕЕГ має виняткове значення в констатації смерті мозку. Деяку допомогу у визначенні функціонального стану мозку надає дослідження викликаних потенціалів на різні види стимуляції.

Види стану свідомості

 Розрізняють такі види стану свідомості:

1. ясне свідомість;
2. неясне свідомість, при якому хворий, хоча і розумно, але із запізненням відповідає на питання, недостатньо орієнтований в навколишній обстановці;
3. ступор - заціпеніння; при виході з цього стану на запитання відповідає недостатньо осмислено;
4. сопор - отупіння; на навколишнє хворий реагує, однак реакція носить епізодичний, далеко не адекватний характер, зв'язно пояснити, що з ним відбувалося або відбувається, хворий не може;
5. несвідомий стан - кома (пригнічення свідомості, нерідко з розслабленням м'язів).

Порушення свідомості може залежати від різних патологічних процесів в центральній нервовій системі, в тому числі пов'язаних з розладом мозкового кровообігу, яке частіше виникає у літніх осіб при динамічному порушенні кровообігу в результаті спазму судин, але може бути пов'язано зі стійкими анатомічними порушеннями в вигляді крововиливу або ішемії мозку. При цьому в ряді випадків свідомість може зберігатися, але бувають виражені розлади мови. Сопорозное стан може розвиватися при інфекційних ураженнях мозку, в тому числі менінгіті.

Порушення свідомості, включаючи коматозні стану, виникають частіше при значних зрушеннях в системі гомеостазу, до чого призводять важкі ураження внутрішніх органів. Зазвичай у всіх випадках такого ендогенного отруєння є ті чи інші порушення дихання (дихання Чейна-Стокса, Куссмауля тощо.). Найбільш часто зустрічаються уремическая, печінкова, діабетична (і її різновиди), гіпоглікемічна коми.

Уремічна кома внаслідок термінальної недостатності функції нирок і в зв'язку з затримкою в організмі насамперед азотистих шлаків розвивається поступово на тлі інших ознак зазвичай далеко зайшов ураження нирок (анемія, гіперкаліємія, ацидоз), рідше вона виникає при гострій нирковій недостатності.

Печінкова кома при важкому ураженні печінки може розвиватися досить швидко. Їй передують зазвичай зміни психіки, які можуть бути розцінені як випадкові явища, що відображають характерологічні особливості хворого (нервозність, інверсія сну).

Діабетична (ацидотична) кома може розвинутися досить швидко на тлі задовільного самопочуття, хоча нерідко є виражена спрага з виділенням великої кількості сечі, про що самі хворі не здогадуються сказати лікареві, що супроводжується сухістю шкіри.

Гіпоглікемічна кома може виникнути при цукровому діабеті в результаті лікування інсуліном. Хоча хворі на діабет добре знають відчуття голоду - попередника цього стану, але кома може розвинутися і раптово (на вулиці, в траспорту). Тоді важливо спробувати знайти у хворого «Книжку страждає діабетом», де вказана доза введеного інсуліну. Одним з яскравих ознак цієї коми, що відрізняє її від діабетичної, є виражена вологість шкірних покривів.

Не настільки рідко зустрічається алкогольна кома. При ній вдається виявити запах алкоголю з рота.

Досить часто зустрічаються напади короткочасної втрати свідомості. Після виходу з цього стану досить швидко повертається задовільний або хороше самопочуття. Більшість таких нападів пов'язане з тимчасовим зменшенням мозкового кровотоку або рідше - на епілепсію.

Зменшення мозкового кровообігу може розвинутися при включенні різних механізмів.

В основі простого (вазовагального) непритомності лежать рефлекторні реакції, що призводять до уповільнення діяльності серця і одночасно - до розширення судин, особливо - в скелетних м'язах. В результаті можливо раптове падіння артеріального тиску. Мабуть, має значення стан рецепторів лівого шлуночка, які повинні використовуватися в разі суттєвому зменшенні його систолічного викиду. Підвищення симпатичного тонусу (що підсилює скорочення шлуночків) в поєднанні зі зниженим тиском наповнення шлуночків (в результаті кровотечі або дегідратації) особливо часто призводить до втрати свідомості. Біль, страх, збудження, скупчення народу в задушливому приміщенні дуже часто є провокуючими непритомність факторами. Втрата свідомості відбувається зазвичай в положенні стоячи, рідко сидячи і особливо лежачи. Непритомність не виникає під час навантаження, але може статися після значного фізичного напруження. Перед непритомністю багато часто відчувають слабкість, нудоту, пітливість, відчуття жару або озноб. Хворий як би осідає на землю, виглядає блідим. Свідомість відсутня зазвичай не більше хвилини.

Непритомність ортостатический часто виникає при переході з положення лежачи в положення стоячи в результаті розладу вазомоторних рефлексів, часто при прийомі різних лікарських засобів, наприклад при активному лікуванні артеріальної гіпертензії. Ортостатичнагіпотензія буває у літніх хворих, особливо при судинному ураженні автономної нервової системи, що особливо часто зустрічається при тривалому дотриманні постільного режиму.

Непритомність, пов'язаний з рухами (поворотом) голови, буває обумовлений підвищеною чутливістю рецепторів каротидного синуса або порушенням вертебробазилярного кровотоку, що підтверджується появою брадикардії при короткочасному натисненні на каротидний синус; вертебробазилярна недостатність нерідко супроводжується запамороченням або диплопией (двоїння в очах).

Непритомність при нападі кашлю спостерігають іноді при хронічному бронхіті у повнокровних хворих з ожирінням, що зловживають алкоголем і курінням. Цьому ж сприяє іноді гіпервентиляція, що викликає периферичну вазодилатацію і мозкову вазоконстрикцию.

Прийом (проба) Вальсальви (натуживание при закритій голосової щілини), який використовується іноді як функціональний тест в кардіології та пульмонології, може настільки зменшити серцевий викид, що приводить до непритомності. Свідомість під час фізичного навантаження може бути у хворих з тяжкою хворобою серця з утрудненим (перешкода) викидом крові з лівого шлуночка ( аортальний стеноз ).

Синкопальні напади зустрічаються при різних порушеннях ритму серця, які призводять до зменшення викиду серця і порушення кровопостачання мозку, особливо у літніх хворих. Характер таких нападів уточнюється при тривалому електрокардіографічному спостереженні ( холтерівське моніторування ).

Епілептичні припадки - інша важлива причина короткочасної втрати свідомості в результаті розладів електричних процесів в мозкових нейронах. Ці порушення відбуваються в обмеженій ділянці мозку або носять поширений характер. Рідше вони виникають в період лихоманки або менструації у відповідь на спалах світла або різкий шум. При великому припадку (grand mal) характерні раптовий початок, розвиток судом. При цьому очі залишаються відкритими і скошені в одну сторону, ноги випрямлені, лице повнокровно. Раптове падіння може викликати пошкодження голови. Часто бувають мимовільне сечовипускання і прикушення язика.

При малому припадку (petit mal) втрата свідомості буває дуже короткочасною, хворий виглядає як би відсутнім протягом декількох секунд, такі напади можуть повторюватися щодня. Іноді при епілепсії свідомість повністю не зникає, хоча можливі зорові галюцинації, що супроводжуються наступною повною втратою свідомості. Більшість хворих не пам'ятають про те, що з ними відбувалося під час нападу.

Іноді такі напади в осіб з епілепсією в сім'ї, розпочавшись в дитинстві, можуть повторюватися протягом багатьох років, що вказує на відсутність вогнища органічного ураження в мозку. Напади, що почалися в зрілому віці, можуть бути пов'язані з ростом пухлини мозку. Поява головного болю, інший осередкової мозкової симптоматики підтверджує ці припущення.

Напади, що виникають вранці натщесерце або після тривалого голодування, дозволяють підозрювати пухлину, секретується інсулін (епізоди залежать від гіпоглікемії). Епілептоідние напади можуть бути спровоковані деякими лікарськими препаратами, особливо в період їх швидкої відміни (деякі заспокійливі і снодійні засоби).

Епілептичні припадки іноді імітують нарколепсию і каталепсію. Нарколепсія характеризується нападами, коли хворий відчуває непереборне бажання спати. Каталепсія характеризується приступом вираженої слабкості, від якої хворий може впасти, не втрачаючи при цьому свідомості.

Напади істерії іноді супроводжуються затемненням свідомості і такими проявами, як нетримання сечі і прикусування язика. Однак при цьому не буває відхилення очей в одну сторону і підвищеного кровонаповнення і ціанозу лиця (як при епілепсії). Напади істерії виникають частіше в присутності інших людей. Рухи кінцівок при цьому зазвичай координовані і нерідко спрямовані агресивно проти оточуючих людей.

Таким чином, напади з втратою свідомості можуть бути пов'язані з різними причинами, провокуються різними факторами, і характер їх розпізнається в результаті виявлення та аналізу супроводжуючих їх симптомів.