Гіперпаратиреоз - Огляд інформації

Гіперпаратиреоз – фіброзно-кістозна остеодистрофія, хвороба Реклінгхаузена – захворювання, пов’язане з патологічною гіперпродукцією паратиреоїдного гормону гіперпластичними або пухлинно-зміненими паращитоподібними залозами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

За даними більшості авторів, гіперпаратиреоз зустрічається з частотою 1:1000 осіб, жінки хворіють у 2-3 рази частіше, ніж чоловіки. Гіперпаратиреоз виникає переважно у людей віком 20-50 років. Діти, підлітки та люди похилого віку страждають від нього рідко. Однак трапляються випадки вродженого первинного гіперпаратиреозу.

Для скринінгу на гіперпаратиреоз було виміряно рівень кальцію в сироватці крові у 50 000 осіб; було виявлено кілька десятків сироваток із підвищеним рівнем кальцію. Нещодавно стало відомо, що первинний гіперпаратиреоз може також виникати при нормокальціємії.

Причини гіперпаратиреозу

Розрізняють первинний, вторинний та третинний гіперпаратиреоз.

При первинному гіперпаратиреозі (ПГПТ) гіперпродукція паратиреоїдного гормону зазвичай пов'язана з розвитком автономно функціонуючої аденоми паращитоподібних залоз (аденоми паращитоподібних залоз), рідше - двох або більше аденом, з дифузною гіперплазією або раком паращитоподібних залоз.

Вторинний гіперпаратиреоз (ВГПТ) – це реактивна гіперпродукція паратиреоїдного гормону внаслідок гіперфункції та/або гіперпластичного ОТСГ в умовах тривалої гіперфосфатемії та дефіциту 1,25(OH) _2D3 при _{хронічній}нирковій недостатності; хронічна гіпокальціємія при шлунково-кишкових захворюваннях з порушенням всмоктування ( синдром мальабсорбції ).

Третинний гіперпаратиреоз (III ГПТ) – це стан, пов'язаний з розвитком аденоми ОГД та її автономним функціонуванням за умов тривалого II ГПТ (за принципом «гіперфункція-гіперплазія-пухлина»). При I та III ГПТ спостерігається порушення зворотного зв'язку між рівнем кальцію в сироватці крові та надмірною секрецією ПТГ.

У 1891 році патологоанатом Ф. Реклінгхаузен дав класичний опис поширеної остеодистрофії, що супроводжується утворенням кіст і коричневих пухлин у кістках, та їх гістологічну характеристику. Хоча Ф. Реклінгхаузен помилково вважав їх результатом хронічного запального процесу, безсумнівно, саме ці елементи складають клінічну та морфологічну картину гіперпаратиреоїдної остеодистрофії.

Значення гіперфункції паращитоподібних залоз у розвитку змін кісток обґрунтовується класичними дослідженнями А. В. Русакова (1924-1959), які показали, що при гіперпаратиреозі різко прискорюється процес руйнування кісткової речовини, що поєднується із заміщенням жирового кісткового мозку фіброзною та гігантоклітинною тканиною та утворенням нової кісткової тканини (остеобластичної). При цьому швидкість її відновлення відстає від швидкості резорбції, що пояснює розвиток остеопорозу.

Гігантоклітинні розростання (епуліди) складаються з клітин, що мають функцію остеобластів та остеокластів, тому їх називають остеокластомами (Ж. Лієвр) або остеобластокластомами. Причини утворення кістозних елементів при ГПТ до кінця не з'ясовані. Це порожнини, що містять коричневу рідину та мукоїдні речовини. Вони можуть бути поодинокими або множинними, типу «мильної піни». Їх розглядають як прояв крововиливів або дегенеративних змін кісткової тканини. Відомо, що існує прямий перехід кісткових кровоносних судин у губчасті простори між клітинами кісткових пухлинних розростань, де утворюється канал, подібний до первинного кровопостачання ембріональної мезенхіми. Ця особливість живлення зумовлює відкладення в них гемосидерину з утворенням коричневого забарвлення пухлин.

При гіперпаратиреозі резорбція кісткової тканини відбувається нормальним (остеокластичним) шляхом. Відбувається нове утворення (з появою нормальних остеобластів та формуванням остеоїду) молодої, ще слабо мінералізованої кістки, у структурі якої міститься менша кількість кальцію, ніж у старій зрілій кістці. Гіперкальціємія, настільки характерна для гіперпаратиреозу, з цієї точки зору є вторинним, легко помітним біохімічним явищем. За нормальних умов реорганізація кісткової тканини відбувається гармонійно, зі збереженням природної структури кістки. При гіперпаратиреозі цей процес є проявом найрізкішого прискорення нормально існуючої та постійно діючої зміни кісткових регенерацій. Реорганізація дезорганізована. Через виснаження кальцію кістки стають м'якими та гнучкими; під впливом стресу легко виникають викривлення та патологічні переломи.

Зміни нирок при гіперпаратиреозі включають поліурію з гіпоізостенурією та спрагу як один з ранніх проявів. Патогенез цих симптомів, безсумнівно, пов'язаний з впливом підвищеного виділення кальцію з сечею. Його надлишок пошкоджує епітелій ниркових канальців, збільшуючи виділення води. Слід пам'ятати, що ідіопатична гіперкальціурія (без гіперкальціємії) також виникає при поліурії. Також відомо, що гіперпаратиреоз збільшує виділення води нирками. Доведено, що гіперпаратиреоз знижує чутливість ниркових канальців до антидіуретичного гормону (АДГ). Механізм цього ефекту недостатньо ясний.

Причиною стійкого рецидивуючого нефролітіазу з частим утворенням двосторонніх множинних або коралоподібних каменів у 10-15% випадків є гіперпаратиреоз. Утворення каменів у нирках пов'язане з гіперкальціємією та гіперкальціурією, причому швидкість розвитку та тяжкість нефролітіазу не завжди паралельні ступеню руйнування кісток. При гіперпаратиреозі камені зазвичай бувають оксалатними, оксалат-фосфатними та фосфатними, рідше зустрічаються утворення, що складаються з уратів.

Найважливішим проявом ниркової патології при гіперпаратиреозі є просочування ниркової паренхіми солями кальцію - нефрокальциноз. За даними О.В. Ніколаєва та В.Н. Таркаєвої (1974), це прояв запущеного ураження дистальних відділів ниркових канальців, коли конгломерати солей кальцію блокують просвіт канальців і, збільшуючись у розмірах, стають видимими в нирковій паренхімі рентгенологічно. У цьому випадку виникає та прогресує хронічна ниркова недостатність, що супроводжується нирковою артеріальною гіпертензією, яка практично незворотна навіть за умови усунення гіперпаратиреозу.

Гіперпаратиреоз характеризується розвитком виразкової хвороби з переважним ураженням дванадцятипалої кишки, рідше - стравоходу, шлунка та тонкої кишки. Генез виразкової хвороби при гіперпаратиреозі не встановлений. Мабуть, важливу роль у розвитку виразок паращитоподібних залоз відіграє гіперкальціємія з артеріосклерозом та кальцифікацією кровоносних судин загалом і, зокрема, судин шлунка, а також дванадцятипалої кишки, з порушенням кровопостачання та трофіки слизової оболонки. Не виключається прямий вплив паратиреоїдного гормону на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (в експерименті при введенні паратиреоїдного гормону відзначалися крововиливи, некроз, посилення секреції шлункового соку зі збільшенням вмісту пепсину та соляної кислоти), хоча припущення про домінуючу роль гіперсекреції шлункового соку зі збільшенням вмісту в ньому соляної кислоти підтверджується не всіма авторами.

Симптоми гіперпаратиреозу

Гіперпаратиреоз зазвичай розвивається повільно та поступово. Симптоми гіперпаратиреозу різноманітні. Ранні симптоми (залежно від переважного характеру ураження). Можуть спостерігатися зміни терапевтичного (переважно шлунково-кишкового), урологічного, травматичного, ревматологічного, стоматологічного, нейропсихіатричного характеру. Невизначеність скарг у початковому періоді гіперпаратиреозу призводить до неправильної або затримки діагностики у абсолютної більшості пацієнтів.

Першими симптомами захворювання зазвичай є загальна та м'язова слабкість, швидка стомлюваність. З'являються слабкість та біль в окремих групах м'язів, особливо в нижніх кінцівках. Стає важко ходити (хворі спотикаються, падають), вставати зі стільця (потрібна опора на руки), сідати в трамвай, автобус, розвивається качина хода та розхитаність у суглобах, відчувається біль у стопах (плоскостопість) через розслаблення м'язів. Всі ці симптоми пов'язані з гіперкальціємією, яка викликає зниження нервово-м'язової збудливості та гіпотонію м'язів. Хворі прикуті до ліжка через виражену слабкість, іноді ще до появи переломів. Шкіра бліда, суха.

Деякими з ранніх ознак гіперпаратиреозу є спрага та поліурія зі зниженням відносної щільності сечі. Ці явища часто розцінюють як нецукровий діабет. Однак спроби лікування антидіуретичними препаратами (пітуїтрин, адіурекрин, адіуретин) невдалі. Цей синдром нецукрового діабету спричинений порушенням реабсорбції води в нирках через нечутливість ниркових канальців до антидіуретичного гормону внаслідок пошкодження канальців масивною кальциурією.

Часто розвивається втрата ваги, пов'язана з різкою втратою апетиту, нудотою, блюванням, поліурією, зневодненням; втрата ваги може досягати 10-15 кг протягом 3-6 місяців хвороби.

Дуже характерними для ранніх стадій гіперпаратиреозу є розхитування та втрата здорових зубів, що пояснюється остеопорозом щелеп та руйнуванням твердої оболонки альвеол, а також розвитком епул щелеп – кістозних утворень паращитоподібного походження, що зазвичай містять гігантоклітинну або фіброретикулярну тканину або буру рідину.

Однією з ранніх ознак гіперпаратиреозу є біль в уражених ділянках скелета, особливо в стопах, в області трубчастих кісток, пов'язаний з ходьбою, зміною положення, пальпацією змінених ділянок. На пізніх стадіях гіперпаратиреозу домінують деформація скелета та часті переломи, що виникають при мінімальній неадекватній травмі (патологічні переломи). Змінюється конфігурація грудної клітки, тазу, хребта та кінцівок. Через деформації кінцівок та компресійні переломи хребців пацієнти зменшуються в зрості на 10-15 см і більше. Переломи при гіперпаратиреозі менш болючі, ніж у здорових людей. Загоєння відбувається повільніше, з утворенням великих міцних мозолів, тому повторні переломи в одному й тому ж місці не виникають. Деформації скелета пов'язані з неправильним загоєнням переломів, утворенням хибних суглобів, а також викривленнями через недостатню механічну міцність кісток.

При аналізі 77 історій хвороби осіб з кістковою та змішаною формами гіперпаратиреозу кісткові прояви спостерігалися з такою частотою: біль у кістках – у 72 пацієнтів, патологічні переломи – у 62, деформації кісток – у 41, псевдоартроз – у 76, остеопороз – у 68, кісткові кісти – у 49 (в тому числі у зводі черепа – у 23), остеопороз (та кісти) у хребті – у 43, субперіостальна резорбція фаланг кісток – у 35, інших кісток – у 8, втрата зубів – у 29, «паджетоїдні» зміни черепа – у 8 пацієнтів.

В. В. Хворов (1940) виділяє 3 типи гіперпаратиреоїдної остеодистрофії: остеопоротичний, «паджетоїдний» типи та фіброзно-кістозну (класичну) форму.

При гіперпаратиреоїдній остеодистрофії поширений остеопороз, рентгенографічно характеризується рівномірною зернистістю, дрібнопористим «міліарним» малюнком. У міру його прогресування кортикальний шар кісток стоншується, рентгенологічна картина кісткової структури втрачається, з'являються кісткові кісти, які, збільшуючись, деформують кістку, викликаючи локальні набряки та випинання. Також трапляються кісти з множинними перемичками (типу «мильних бульбашок»). Вони містять гігантоклітинну або фіброретикулярну тканину, іноді просочену гемосидерином. Це «коричневі» пухлини. Кістки деформовані, викривлені, є патологічні переломи, часто множинні. Найчастіше переломи трапляються в трубчастих кістках, ребрах, хребцях. Кістки тазу різко деформовані, набуваючи форми «карткового серця», стегнова кістка – «пастушої палички», грудна клітка нагадує дзвіночок, хребці (зазвичай грудні та поперекові) – «риб'ячі», розвиваються деформації хребта ( кіфоз, сколіоз, кіфосколіоз). Зміни в суглобах відбуваються у вигляді деформуючого артрозу.

Дуже характерними є явища субперіостальної резорбції – підперіостальної резорбції кісткової речовини, найчастіше – у кінцевих фалангах кісток, рідше – у ділянці акроміального кінця ключиці, верхніх країв ребер. Зникає кортикальний шар зубних альвеол. Патогномонічними є епуліди верхньої та нижньої щелеп. В ділянці склепіння черепа на тлі остеопорозу іноді спостерігаються ділянки перебудови з плямистим склерозом («паджетоїдний» тип). Гіперпаратиреоз викликає різні зміни у внутрішніх органах. У зв'язку з цим, крім кісткової форми, виділяють також вісцеропатичну та змішану форми захворювання. Однак такий поділ є умовним і відображає лише найяскравіші прояви захворювання, що переважають під час обстеження у конкретних пацієнтів.

Серед ниркових проявів гіперпаратиреозу, крім поліурії з гіпоізостенурією, часто відзначається лужна реакція сечі, що пов'язано з відносною нездатністю нирок виводити іони водню, спричинені паратгормоном. Пізніше переважають нефрокальциноз, прогресуюча хронічна ниркова недостатність та уремія, які є наслідком подальших стадій ураження нефронів і, як правило, незворотні. Зміни в нирках також викликають артеріальну гіпертензію, яка часто супроводжує гіперпаратиреоз. Утворення каменів у сечовивідних шляхах є поширеним явищем гіперпаратиреозу та зустрічається майже у % пацієнтів. Воно також може бути наслідком гіперкальціурії. Камені бувають двосторонніми, множинними, часто масивними, зі схильністю до рецидивів.

Камені при гіперпаратиреоїдному нефрокалькульозі майже завжди рентгеноконтрастні та виявляються на загальних зображеннях сечовивідної системи. Вони можуть бути різної форми, типовими є «коралові» камені, що заповнюють усю ниркову миску та чашечки. Відкладення солей кальцію в канальцевій системі (нефрокальциноз) також має характерну рентгенографічну картину – кошикоподібну тінь нирок.

Дисемінований нефрокальциноз є проявом тяжкого ураження нирок, що супроводжується прогресуючою нирковою недостатністю, часто з несприятливим прогнозом.

Слід зазначити, що ниркова недостатність та нефролітіаз можуть прогресувати після видалення аденоми паращитоподібної залози, тобто після ліквідації гіперпаратиреозу.

Шлунково-кишкові симптоми захворювання включають нудоту, іноді блювання, втрату апетиту, метеоризм та запор. Гостра гіперкальціємія викликає біль у животі з різною іррадіацією. Характерні також органічні ураження шлунково-кишкового тракту: пептичні виразки, локалізовані у дванадцятипалій кишці, рідше в інших відділах кишечника, у шлунку, стравоході, що протікають з високим рівнем шлункової секреції, з кровотечами, частими загостреннями та рецидивами. Зустрічаються множинні виразки різної локалізації, глибокі мозолі, ерозивний гастрит та ентероколіт.

Захворювання підшлункової залози ( панкреатит, панкреатит, панкреатичний кальциноз), калькульозний холецистит не є рідкістю. Перебіг цих захворювань при гіперпаратиреозі нічим не відрізняється від звичайного. Цікаво, що при панкреатиті рівень кальцію в сироватці крові знижується, можливо, через дію глюкагону, який секретується в надлишку під час панкреатиту.

Гіперпаратиреоз характеризується змінами ЕКГ – вкороченням інтервалу ST. Неврологічні симптоми складаються із симптомів зниження нервово-м’язової збудливості, зниження сухожильних рефлексів та вторинних радикулярних синдромів на тлі компресійних змін у хребті. Психічні розлади при гіперпаратиреозі різноманітні: швидке розумове виснаження, дратівливість, плаксивість, денна сонливість. У деяких пацієнтів спостерігається депресія, в інших – психічне збудження, особливо виражене при гіперпаратиреоїдній кризі.

Патогномонічними для гіперпаратиреозу є зміни обміну кальцію та фосфору: гіперкальціємія з гіперкальціурією, гіпофосфатемія з непостійним рівнем екскреції фосфору з сечею, висока активність лужної фосфатази. Остання відображає активність остеобластичного процесу в кістках скелета. Прямим показником активності паращитовидних залоз є дослідження паратгормону в крові.

Гіперкальціємічна криза

Тяжким ускладненням гіперпаратиреоїдизму є гіперпаратиреоїдна гіперкальціємічна криза – стан різкого та швидкого підвищення рівня кальцію в крові внаслідок гіперпродукції паратиреоїдного гормону. Загрозливий для життя стан для пацієнта виникає, коли його рівень досягає 3,5-5 ммоль/л (14-20 мг%). Факторами, що провокують розвиток гіперпаратиреоїдної кризи, є спонтанні патологічні переломи кісток, інфекції, інтоксикація, іммобілізація, вагітність, зневоднення, багата на кальцій дієта, прийом антацидних та лужних препаратів. Гіперпаратиреоїдна криза розвивається раптово. З'являються нудота, неконтрольоване блювання, спрага, біль у м'язах та суглобах, гострий біль у животі неясної локалізації («гострий живіт»), підвищення температури тіла до 40°C, порушення свідомості. Можуть виникати метастази кальцію в м'яких тканинах, легенях, мозку та нирках. Через різкі спазми в органах черевної порожнини можуть виникати кровотеча, перфорація виразки, панкреатит тощо, що вимагає хірургічного спостереження.

Під час кризи ниркова недостатність може посилюватися, переходячи в уремічний кому (олігурія, підвищення рівня сечовини, креатиніну, залишкового азоту та різка затримка фосфатів). Прогресують психічні розлади, що може проявлятися двояко: із сонливістю, млявістю, розвитком ступору або, навпаки, з різким збудженням, галюцинаціями, делірієм та судомами. Гіперкальціємічна криза може спричинити серцево-судинну недостатність, колапс, набряк легень, інфаркт легень та нирок, тромбоз магістральних судин. На ЕКГ спостерігається скорочення інтервалу ST, сплощення або інверсія зубця Т у відведеннях II та III. У крові різко підвищений вміст кальцію та знижений вміст фосфору, магнію та калію. З розвитком гострої ниркової недостатності вміст фосфору може збільшуватися.

Прогноз залежить від своєчасності діагностики та лікування, але рівень смертності високий і становить 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика гіперпаратиреозу

Діагностика гіперпаратиреозу, особливо на ранніх стадіях захворювання, є складною. Вона ґрунтується на анамнезі, клінічних, рентгенологічних, біохімічних та гормональних показниках. Патогномонічними клінічними ознаками є зміни з боку органів зору – кальцифікати в ділянці повік, кератопатія, з боку ЕКГ – вкорочення інтервалу ST.

Важливу інформацію для діагностики гіперпаратиреозу надає метод рентгенологічного дослідження. Для характеристики стану скелета в динаміці використовуються повторні рентгенологічні дослідження кісток зі стандартними рентгеноконтрастними речовинами, сканування скелета з ¹³¹ 1-дифосфонатами та γ-фотонна абсорбціометрія.

Гіперпаратиреоз має основу в порушеннях фосфорно-кальцієвого обміну. Дослідження біохімічних показників виявляє підвищення вмісту кальцію в сироватці крові; це найважливіша ознака гіперпаратиреозу. Нормальний рівень кальцію становить 2,25-2,75 ммоль/л (9-11,5 мг%). При гіперпаратиреозі він підвищується до 3-4 ммоль/л, а в умовах гіперпаратиреоїдної кризи - до 5 ммоль/л і більше. Іноді зустрічаються пацієнти з нормокальціємічним гіперпаратиреозом. Однак у більшості з них зниження вмісту кальцію в сироватці крові відбувається на пізніх стадіях захворювання і пояснюється порушенням функції нирок, прогресуючим рівнем фосфатів у сироватці крові (через зниження його кліренсу), що є поганою прогностичною ознакою. Активною фракцією кальцію сироватки є іонізований кальцій. Його рівень становить 1,12-1,37 ммоль/л. Ця фракція має найбільше біологічне значення; приблизно така ж кількість кальцію знаходиться у зв'язаному стані (переважно з альбуміном, меншою мірою з глобулінами).

Під час оцінки загального вмісту кальцію в сироватці крові слід проводити коригування залежно від рівня альбуміну: якщо вміст альбуміну в сироватці крові менше 40 г/л, до загального рівня кальцію, що визначається (у ммоль/л), додають 0,1 ммоль/л на кожні відсутні 6 г/л речовини. І навпаки, якщо його вміст більше 40 г/л, на кожні надлишкові 6 г/л альбуміну віднімають 0,1 ммоль/л кальцію.

Наприклад, загальний кальцій у сироватці крові становить 2,37 ммоль/л, альбумін – 34 г/л, корекція становить (2,37±0,1) = 2,47 ммоль/л; кальцій у сироватці крові – 2,64 ммоль/л, альбумін – 55 г/л, корекція становить (2,64+0,25) = 2,39 ммоль/л; кальцій у сироватці крові – 2,48 ммоль/л, альбумін – 40 г/л, корекція не потрібна. Це особливо важливо за умов диспротеїнемії. Активність зв'язування кальцію з білками сироватки крові залежить від pH та знижується за умов ацидозу. При первинному гіперпаратиреозі підвищення концентрації хлоридів та ацидоз спостерігаються у 85-95 та 67% пацієнтів відповідно.

Гіперпаратиреоз характеризується підвищеною кальциурією (норма = 200-400 мг/добу). Вміст фосфору в сироватці крові знижений при гіперпаратиреозі та збільшується лише з розвитком хронічної ниркової недостатності. Екскреція фосфору з сечею є непостійною величиною (як у здорових людей, так і при гіперпаратиреозі) і не має чіткого діагностичного значення.

Важливим біохімічним показником при гіперпаратиреозі є дослідження активності лужної фосфатази. Основна активність цього ферменту характеризує інтенсивність метаболічних процесів у кістковій тканині (кісткова фракція ферменту). Найвищі показники активності (до 16-20 одиниць Боданського при нормі 2-4 одиниці) визначаються при фіброзно-кістозному остеїті (у порівнянні з остеопоротичною та особливо вісцеропатичною формами). Показниками активності деструктивного процесу в органічному матриксі кістки є вміст сіалових кислот та оксипроліну в крові, а також інтенсивність виведення останнього з сечею. Оксипролін є продуктом деградації колагену, рівень сіалових кислот відображає інтенсивність руйнування мукополісахаридів кісткового матриксу.

Прямим та більш інформативним методом діагностики є визначення рівня паратиреоїдного гормону в крові, який завжди підвищений при гіперпаратиреозі. Згідно з дослідженнями, первинний гіперпаратиреоз виникає при підвищенні рівня паратиреоїдного гормону в 8-12 разів порівняно з верхньою межею норми та досягає 5-8 нг/мл і більше.

Для діагностики гіперпаратиреозу використовуються функціональні проби, що дозволяють оцінити ступінь автономності паращитоподібних залоз. Більшість з них у здорових людей та за відсутності автономних аденом паращитоподібних залоз викликають підвищення рівня паратиреоїдного гормону в крові, а за наявності аденоми суттєво не змінюють вже спочатку підвищену активність секреції паратиреоїдного гормону:

• при інсуліновій гіпоглікемії; інсулін у дозі 0,05 ОД/кг (введений внутрішньовенно) викликає підвищення рівня паратиреоїдного гормону до 130% протягом 15 хвилин порівняно з його базальним вмістом;
• з адреналіном; у дозах 2,5-10 мкг/хв підвищує рівень паратиреоїдного гормону. Дані щодо впливу норадреналіну на секрецію паратиреоїдного гормону суперечливі;
• з секретином; у здорових осіб рівень паратиреоїдного гормону різко підвищується без зміни вмісту кальцію в крові, ймовірно, через короткочасну дію;
• з кальцитоніном; підвищує рівень паратиреоїдного гормону та знижує вміст кальцію у здорових людей; підвищує рівень першого та знижує (але не до норми) вміст другого при первинному гіперпаратиреозі (рівень паратиреоїдного гормону не змінюється лише при дуже різкому початковому підвищенні та наявності аденоми паращитоподібних залоз з повною автономією). При гіперкальціємії іншої етіології кальцитонін не впливає на вміст паратиреоїдного гормону в крові, що дозволяє диференціювати гіперпаратиреоїдизм від інших форм гіперкальціємії;
• визначення остеокальцину - кісткового білка, що містить γ-карбоксиглутамінову кислоту (кістковий глюпротеїн) у сироватці крові та γ-карбоксиглутамінову кислоту (γ-Glu) у сечі, що відображає підвищену резорбцію кісткової тканини та є біохімічними маркерами первинного гіперпаратиреозу.

З метою топічної діагностики використовуються такі види досліджень.

Неінвазивні методи:

• рентгенографія (томографія) ретростернального простору з контрастуванням стравоходу барієвою суспензією (проба Рейнберга-Земцова), що дозволяє виявити аденоми паращитовидних залоз, що прилягають до стравоходу, діаметром не менше 1-2 см;
• радіоізотопне сканування паращитоподібних залоз ⁷⁵ 5e-селен-метіоніном, який має здатність активно накопичуватися в паращитоподібних залозах. Для блокування також досить високого включення ⁷⁵ 5e-селен-метіоніну в щитоподібну залозу, що перешкоджає виявленню аденом паращитоподібних залоз; дослідження проводиться на тлі пригнічення функції щитоподібної залози трийодтироніном. Для підвищення активності паращитоподібних залоз перед дослідженням призначається дієта зі зниженим вмістом кальцію;
• ультразвукове дослідження (ехотомографія) є високочутливим та специфічним методом;
• комп'ютерна томографія (томоденситометрія);
• термографія.

Інвазивні методи:

• селективна артеріографія з контрастними речовинами та барвниками. Найчастіше використовується 1% розчин толуїдинового синього у 5% розчині глюкози;
• Катетеризація вени з селективним забором крові для визначення паратиреоїдного гормону.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диференціальна діагностика

Гіперпаратиреоз – це захворювання з поліморфними симптомами, що зачіпає різні органи та системи організму. Він може протікати під «масками» системних захворювань кісток генетичного та метаболічного характеру, імітувати хронічну ниркову недостатність, сечокам’яну хворобу, виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, панкреатит, нецукровий діабет тощо. Найбільш складна диференціальна діагностика гіперпаратиреозу із захворюваннями кісток.

Фіброзна дисплазія – це вроджене захворювання, яке проявляється в дитячому віці, тоді як гіперпаратиреоз найчастіше вражає людей середнього віку. Він протікає зі змінами однієї (моностотична форма) або кількох кісток (поліостотична форма), бувають випадки з ураженням кісток однієї половини тіла. Вогнища цього захворювання рентгенологічно нагадують кісти паращитовидних залоз, але розташовані на тлі незміненого скелета. Порушень загального стану пацієнта, грубих змін кальцієво-фосфорного обміну зазвичай не спостерігається.

Поєднання фіброзної дисплазії з раннім статевим та фізичним розвитком і плямами "кавового" кольору на шкірі (переважно у дівчаток) становить картину синдрому Ф. Олбрайта. У 1978 році С. Фанконі, С. Прадер виявили нечутливість до паратгормону у пацієнтів з цим синдромом, як і при псевдогіпопаратиреозі I типу.

Хвороба Педжета (деформуючий, «спотворюючий» остеїт або остеодистрофія) представляє труднощі в диференціальній діагностиці, особливо з «педжетоїдною» формою гіперпаратиреозу. Це захворювання неясного походження, типове для людей похилого та старечого віку, що призводить до активного руйнування та інтенсивного переважного оновлення кісткової тканини. Починається безсимптомно та з незначного болю в кістках на тлі хорошого загального стану. Вміст кальцію та фосфору в крові не змінений, рівень лужної фосфатази підвищений, загального остеопорозу немає. Навпаки, перебудована кістка має множинні ділянки ущільнення з характерним «ватним» малюнком. Переважна локалізація ураження також різна при цих захворюваннях. При хворобі Педжета найчастіше змінюються череп та клубові кістки, функція нирок не порушена. Схильності до нефрокалькульозу немає.

Недосконалий остеогенез – це генетичне захворювання, яке виявляється в дитячому віці. Через характерний колір склери його називають «синдромом блакитної склери». У більшості випадків воно протікає з патологічною крихкістю кісток, розвитком на їх місці пишних кісткових мозолів, низьким зростом. Спостерігаються мальформації кісток, підвищена рухливість суглобів, втрата слуху. Загальний стан пацієнтів суттєво не змінюється. Біохімічні зрушення спостерігаються лише зрідка, але функціональні проби можуть давати ті ж показники, що й при гіперпаратиреозі.

При злоякісних пухлинах різних органів з метастазами в кістки метастатичний процес у кістках призводить до розвитку патологічних переломів та компресійних переломів хребців. Рентгенографічно виявляються чітко окреслені вогнища просвітлення на тлі незміненої структури кістки. Рівень кальцію та фосфору в сироватці крові зазвичай нормальний, але вміст кальцію може бути підвищеним. Необхідно враховувати здатність деяких видів пухлин ектопічно продукувати паратиреоїдний гормон або пептиди з ПТГ-подібною активністю (псевдогіперпаратиреоз) та простагландини, які викликають гіперкальціємію. Деякі цитостатичні препарати також мають гіперкальціємічну дію. Захворювання системи крові також можуть протікати при гіперкальціємії (наприклад, хронічний лейкоз).

Важливою є диференціальна діагностика з множинною мієломою ( плазмоцитома, хвороба Калера-Рустицького), яка має багато схожих ознак з гіперпаратиреозом: зниження кісткової маси, кістоподібні просвітлення в кістках, гіперкальціємія. Відмінністю є гострота процесу при множинній мієломі, підвищення ШОЕ, наявність білка Бенс-Джонса (у секретуючої мієломі легких ланцюгів) у сечі, парапротеїнемія, наявність М-градієнта в електрофорезі білка сироватки крові, плазмоцитоїдна інфільтрація кісткового мозку, швидкий розвиток амілоїдозу, відсутність субперіостальної резорбції кісток скелета.

Необхідно провести диференціальну діагностику між гіперпаратиреозом та ретикулоендотеліозом (еозинофільна гранульома, ксантоматоз), нейрофіброматозом, саркоїдозом; ідіопатичним остеопорозом (постменопаузальний, старечий, ювенільний), остеомаляцією (післяпологовою, старечою), а також гіперкальціємією, спричиненою інтоксикацією вітаміном D; синдромом Барнетта, що виникає при переважному вживанні лужних молочних продуктів, та доброякісною сімейною гіпокальціуричною гіперкальціємією – спадковим аутосомно-домінантним захворюванням.

Лікування гіперпаратиреозу

Основним видом лікування первинного та третинного гіперпаратиреозу є хірургічне втручання – видалення аденоми паращитоподібної залози або кількох аденом. Хірургічне втручання особливо необхідне (за екстреними показаннями) у разі гіперпаратиреоїдної кризи. При вторинному гіперпаратиреозу хірургічне втручання показано у разі поєднання стійкого підвищення рівня паратиреоїдного гормону та кальцію в крові, порушення співвідношення кальцію та фосфору, метаболічних порушень у кістковій тканині та появи кальцифікації м’яких тканин. При хірургічному лікуванні первинного гіперпаратиреозу, спричиненого раком паращитоподібної залози (4,5-5% випадків), необхідно видалити пухлину разом із прилеглою часткою щитоподібної залози. При гіперпаратиреозі, пов’язаному з гіперплазією паращитоподібних залоз, показано субтотальне або повне видалення (в останньому випадку бажана їх внутрішньом’язова імплантація). Типовим післяопераційним ускладненням є стійкий гіпопаратиреоз (2-3% випадків) та транзиторний гіпопаратиреоз.

Консервативне лікування перед операцією спрямоване на зниження рівня кальцію в крові. Пацієнтам з гіперпаратиреозом слід призначити дієту зі збільшеною кількістю фосфатів та зниженим вмістом кальцію. При гострому гіперпаратиреозі внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду (до 3-4 л/добу) для збільшення клубочкової екскреції кальцію. За відсутності ниркової недостатності та зневоднення фуросемід (лазикс) вводять внутрішньовенно, внутрішньовенно, крапельно по 80-100 мг кожні 2-3 години в поєднанні з хлоридомнатрію та калію та 5% розчином глюкози для форсування екскреції кальцію. Слід пам'ятати, що тіазидові діуретики не можна використовувати для цих цілей, оскільки вони знижують екскрецію кальцію та посилюють гіперкальціємію. Лікування діуретиками проводиться під контролем рівня калію в крові (ризик гіпокаліємії), інших електролітів, використовується антагоніст кальцію - сульфат магнію, 10 мл 25% розчину внутрішньом'язово. Для зв'язування кальцію за відсутності ниркової недостатності внутрішньовенно вводять 2,5% розчин цитрату натрію (до 250 мл крапельно) або натрій-калій-фосфатний буфер:

Na ₂ HPO ₄ - 81 ммоль (11,583 г); KH ₂ P0 ₄ - 19 ммоль (2,622 г).

5% розчин глюкози – до 1000 мл (замість розчину глюкози можна додати 1 літр дистильованої води), pH 7,4.

1 літр цього складу містить 100 ммоль (3,18 г) атомарного фосфору, його вводять внутрішньовенно протягом 8-12 годин. За необхідності склад можна ввести повторно через 24 години. Перорально призначають наступне:

Na₂HP₃O₄ – _3,6г;

Na2P04.2H2O 1 г _;

6 мл фруктового сиропу / 60 мл води.

Цей рецепт містить 6,5 ммоль фосфору (0,203 г). Na2HP04 _{можна приймати перорально укапсулах} по 1,5 г (до 12-14 г на день).

Для посилення фіксації кальцію в кістках під час кризи застосовують кальцитрин по 10-15 одиниць внутрішньовенно, крапельно або 5 одиниць внутрішньом'язово кожні 8 годин - під контролем рівня кальцію в крові. Призначають глюкокортикоїди (гідрокортизон - до 100-150 мг/добу) для зниження реакції організму на метаболічний стрес та пригнічення всмоктування кальцію в кишечнику; дифосфонати. Мітраміцин у дозі 25 мкг/кг маси тіла внутрішньовенно може бути використаний як антагоніст паратиреоїдного гормону за відсутності ефекту від інших препаратів у пацієнтів без ниркової та печінкової недостатності. Перитонеальний діаліз або гемодіаліз з безкальцієвим діалізатом проводять за показаннями. При гострій кризі ГПТ призначають симптоматичну кардіотерапію, борються з дегідратацією. Після видалення аденоми паращитовидної залози або кількох аденом часто розвивається тетанія, лікування якої проводиться за загальними принципами.

Для якнайшвидшого відновлення кісткової структури після операції рекомендується дієта, багата на кальцій, прийом кальцієвих препаратів (глюконат, лактат), вітамін D3, анаболічні стероїди, лікувальна фізкультура, масаж та електрофорез з фосфатом кальцію на ділянках скелета з найбільшою декальцинацією.

Якщо хірургічне лікування неможливе через наявність супутніх захворювань або якщо пацієнти відмовляються від операції, проводиться тривале консервативне лікування.

Прогноз

Прогноз сприятливий при своєчасній діагностиці первинного гіперпаратиреозу та видаленні аденоми. Відновлення кісткової структури відбувається протягом 1-2 років, внутрішніх органів та їх функцій – протягом кількох тижнів. У запущених випадках у місцях переломів зберігаються кісткові деформації, що обмежують працездатність.

З розвитком нефрокальцинозу та ниркової недостатності прогноз різко погіршується. Прогноз вторинного та третинного гіперпаратиреозу, особливо того, що розвинувся у зв'язку з хронічною нирковою недостатністю, зазвичай несприятливий. Тривалість життя пацієнтів залежить від ефективності лікування основного захворювання. При кишковій формі вторинного гіперпаратиреозу вона покращується при терапії препаратами кальцію та активними формами вітаміну D3 - 250HD3 та 1,25(OH) _2D3, які посилюють всмоктування кальцію в кишечнику.

Працездатність пацієнтів відновлюється за допомогою своєчасного радикального лікування. Час, необхідний для повернення пацієнтів до нормального життя, залежить від ступеня ураження та характеру й інтенсивності післяопераційної терапії. Без радикального лікування пацієнти стають інвалідами.